肝癌内科规范化治疗(合肥2015)资料.ppt

不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者 顽固性大量腹水，恶液质 合并活动性感染 主要脏器功能衰竭 意识障碍或不能配合治疗 消融治疗的禁忌证-2 消融治疗的禁忌证-3 相对禁忌证： 第一肝门区肿瘤 经皮穿刺路径的相对禁忌证： 肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连 肿瘤突出于肝包膜 伴有肝外转移的癌灶不应视为绝对禁忌证 酌情行消融治疗可控制局部病灶发展 消融范围应至少包括5mm的癌旁组织，以获得“安全范围” 对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围 邻近心膈 胃肠 胆囊肿瘤建立个体化治疗方案 及策略 对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果 消融治疗基本原则 应根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的首选治疗手段 如患者能耐受解剖性肝切除，外科治疗仍是≤5 cm的肝癌治疗首选 ，同时可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶 同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的≤5 cm肝癌，有条件时还是进行手术治疗，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择 肝癌消融与外科手术治疗选择 (1) 2～3 个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行手术者，包括肝功能Child-Pugh B级或经保肝治疗后可达B级者，可以考虑局部消融治疗 肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择 3～5 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的技术和积累一定的治疗经验等，可以提高消融治疗效果 肝癌消融与外科手术治疗选择 (2) 局部消融后多数患者还需采用保肝治疗或综合性辅助治疗 目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（＞5cm），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据，不作推荐 肝癌消融与外科手术治疗选择 (3) Authors Design Resect vs. RFA Complication(%) Resect. vs. RFA OS (%) Resect. vs. RFA DFS (%) Chen (2006) RCT (1ii) 90 / 71 55.6 vs. 4.2 64 vs. 67.9 (4y) 51.6 vs. 46.4 (4y) Lu (2006) RCT (1ii) 54 / 51 11 vs. 8 86.4 vs. 87.1 (3y) 82.3 vs. 51.3 (3y) Chen MS, Ann Surg. 2006;243 Lu MD, Chin Med J. 2006;86 HCC ≤ 3cm: 消融治疗 RFA与手术切除治疗小肝癌(≤4cm)比较 复发率% 1年 2年 3年 切除 84 8.3 20.2 32.1 RFA 84 11.9 27.4 41.7 生存率% 1年 2年 3年 切除 84 96.0 87.6 74.8 RFA 84 93.1 83.2 67.6 主要有下列三大难点： ＞5cm大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏 不易整体灭活 邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤 安全范围不足，易发生并发症 侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（“热沉效应”） 造成肿瘤易残留复发 常见消融治疗难题 提高HCC整体疗效措施 局部消融联合TACE 局部消融联合靶向药物（如索拉非尼） 局部消融联合手术切除、局部消融联合肝移植…… 局部消融治疗有严格的适应证和禁忌证 存在无法解决的难题 如何提高消融治疗HCC的疗效？ 联合治疗是一个有效的途径，常见联合方式如下： TACE＋消融可延长多发肿瘤患者生存时间 肝脏多发肿瘤患者的自然中位生存时间 16个月, 3年生存率 8％, TACE+消融治疗可延长此类患者的生存时间 Wang, et al. Liver International 2010 肝癌规范治疗 外科治疗 介入治疗 消融治疗 放射治疗 系统治疗 HCC PS 0-2 PS 3-4 血管侵犯 Child-Pugh C 无 有 全身状况 肝功能 肝外转移 Child-Pugh A/B 无 有 肿瘤数目 ·TACE ·放疗 ·分子靶向治疗 ·系统化疗 ·TACE ·手术切除 ·放疗 ·分子靶向治疗 ·系统化疗 1个 2