肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治王芳资料.ppt

（四）急性EVB—最初评估与及时确诊曲张静脉出血 ?病史与体征—病因线索 ?出血严重程度评估---血流动力学是否稳定 ?出血病因的确诊---急诊胃镜 ?有无基础肝病存在及严重程度 ?有无感染等并发症存在 （四）急性EVB—治疗方案 一般治疗：卧床、禁食、监护、保持呼吸道通畅、开通静脉通路 药物治疗： 液体复苏（使血红蛋白维持在8g/dl以上）、输血 血管活性药物：生长抑素/奥曲肽 抗利尿激素/特利加压素 抗生素（三代头孢/+喹诺酮） PPI 内镜治疗（EBL、EST）、三腔二囊管压迫止血 外科手术（TIPS） 出血量的估计 轻度 500ml; 中度 500－1000ml; 重度1000ml 1、每日出血量＞5~10ml，隐血试验阳性 2、每日出血量50-70ml可引起黑便 3、胃内积血250~300ml以上可引起呕血 4、一次出血量＜400ml ，一般无全身症状 5、出血量＞ 400~500ml，可出现全身症状 6、出血量＞ 1000ml，周围循环衰竭 血容量细节 血容量的恢复要适当保守， Hb下降1克，失血量约为400ml，过度输血或输液可能导致继续或重新出血 避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积 必要时应及时补充血浆、血小板等 血容量充足的指征 收缩压90mmHg~120mmHg 脉搏＜100次/分 尿量＞40ml/H 临床表现： 神志清楚/好转；无明显的脱水貌 间断呕血或/和便血，收缩压降低20mmHg以上或HR增加＞20次/分，继续输血才能维持Hb稳定 食管胃静脉曲张出血未控制 1 6h内输血4单位以上，生命体征不稳定(收缩压＜70mmHg,HR＞100次/分或HR增加＞20次/分 2 3 药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上 72h内出现以下表现之一者，为继续出血 食管胃静脉曲张再出血 出血控制后再次有活动性出血 呕血或/和便血 收缩压降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分 在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上 早期再出血 出血控制后72h～6周内出现活动性出血(30-40%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40％,尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高 迟发性再出血 6周后出现活动性出血(32-84%) 三腔二囊管 指南推荐意见： 13.急性EVB，生长抑素及其类似物、特利加压素疗效相似，作为一线治疗方法，疗程3-5天（A1）。 14.抗生素降低EVB再出血率及病死率，作为肝硬化EVB的辅助治疗（A1）。（旧版推荐用喹诺酮，耐药者用头孢类，新版相反，首先头孢三代）  指南推荐意见： 15.生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗。可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72小时（A1）。 16.PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃疡及近期再出血率，作为合并胃黏膜病变或内镜治疗后的辅助治疗（B1）。 挽救治疗的推荐意见： 17.药物治疗失败者，根据医院现有的条件和医生经验，早期实施内镜或TIPS（B1）。 18.三腔两囊管作为药物或内镜治疗失败或无条件内镜/TIPS的挽救治疗（B1）。 19.麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗的效果和安全性（B2）。 20.Child A/B级患者，药物或内镜治疗失败者，早期外科手术仍是EVB有效方法（A1）。  急性出血的治疗措施与临床选择原则 （五）食管胃静脉曲张出血二级预防 急性EVB出血停止后再出血和死亡的风险很大，对未进行二级预防的患者，1~2年再出血率达60%，死亡率达33% 早期再出血 出血控制后72h～6周内出现活动性出血(30-40%),最初5d内再出血的风险最高,发生率达到40％,尤其在最初的48h～72h内再出血风险最高 迟发性再出血 6周后出现活动性出血(32-84%) 二级预防 非选择性β受体阻滞剂：心得安、卡维地洛 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术 肝脏移植 TIPS 与外科分流术比较，是微创手术，并发症少，与EVL比较，1年生存率高，再出血率低。 与药物治疗相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13％VS.49％）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多 指南推荐意见： 21.未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A2）或二者联合治疗（A1）。 22.对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差的患者或不能耐受者，可改为内镜治疗（B1）。 23.肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均慎用非选