2ICU镇静相关药物及其应用教材.ppt

ICU患者镇静镇痛的目的与意义 消除或减轻患者的疼痛及躯干不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者安全 帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少ICU期间病痛记忆 降低代谢速率，减少氧耗，减轻各器官代谢负担 ICU患者疼痛与意识状态及镇静镇痛疗效的观察与评价 疼痛评分 1数字评分法（Numericrating scale) 0分 不痛 2分 微痛 4分 有些痛 5 痛但可以忍受 6分 很痛 8分 疼痛剧烈 10分 疼痛难忍 2语言评分法 3面部表情法 改良Ramsay镇静评分 1级 焦虑、烦躁或不安，或两者皆有 2级 合作、定向力佳和平静 3级 仅对指令有反应 4级 对轻扣眉间或强烈听觉刺激反应敏捷 5级 对轻扣眉间或强烈听觉刺激反应迟钝 6级 对轻叩眉间或强烈听觉刺激无反应 方法与药物选择 非药物治疗： 人性化的环境，适宜体位，降低噪音，灯光刺激，维持病房温度适中 积极寻找诱因，纠正紊乱的生理状态：低血压，低血糖，低氧和疼痛等 向患者解释病情及所作治疗的目的和意义 药物治疗 漏诊率 有研究显示谵妄漏诊率超过66%-84% Inouye SK, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 2467-73 谵妄的诊断 谵妄 治疗谵妄药物 Crit Care Med 2005;33(1):226-9. 氟哌啶醇 Crit Care Med 2002 Vol. 30:119-141 5mg/支， im iv 5mg开始，如仍躁动则每15-20分钟再次应用，剂量加倍 间断应用：每4-6小时用一次，稳定数天后逐渐减量 维持应用：剂量可为 3–25 mg/hr 副作用:椎体外系反应，剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，必须监测ECG。既往有心脏病史的患者更易出现 在已发表的83篇PRIS病例报道中 最常见的PRIS首发症状： 代谢性酸中毒86% 心功能不全88% 横纹肌溶解45% 肾功能衰竭37% 高酯血症15% Roberts RJ,et al. Crit Care. 2009;13(5):R169 咪达唑仑无输注综合征发生 丙泊酚直接抑制CPTI，阻止长链脂肪酸进入线粒体 丙泊酚损伤呼吸链复合体II，导致β氧化中断，造成中短链脂肪酸不能代谢 CPTI：肉毒碱棕榈酰基转移酶I Papaioannou V,et al. Acta Anaesthesiol Belg. 2008;59(2):79-86. PRIS核心机制：丙泊酚引起线粒体的脂肪酸氧化代谢障碍 咪达唑仑无输注综合征发生 低剂量、短期输注丙泊酚即可发生PRIS 24岁男性，因脊髓损伤入院 ，丙泊酚最大输注速率为2.6 mg/kg.h-1，持续输注仅15h后，患者出现代酸、肌钙蛋白和CPK增高，之后急性肾衰、高血钾、心动过缓，最终死亡 45岁男性患者，丙泊酚TIVA下行肺V射频消蚀术，丙泊 酚平均剂量2.6mg/kg.h-1，持续输注仅8h，患者出现代酸、室速、心衰 Kumar MA,et al.Neurocritical Care.2005;3:257-9 咪达唑仑无输注综合征发生 大剂量、短期输注丙泊酚，发生PRIS的危险增高 64岁男性患者，丙泊酚TIVA下行腹腔镜下根治性手术，丙泊酚平均剂量为7.8mg/kg.h-1，持续输注仅4.5h，患者即出现心动过速、代谢性酸中毒等症状 更多研究报道了短时间大剂量输注丙泊酚的患者，尽管未发生严重的致死性疾病，但存在难以解释的代谢性酸中毒 Davis R,et al.Pediatric Critical Care Medicine.2005;6:629 咪达唑仑无输注综合征发生 ICU镇静—身心呵护 无限关怀 让病人得到舒适的治疗 是每位医护人员的责职! * 需要改善胸壁顺应性的重度呼吸衰竭 呼吸频率过快（40次/min）和过度通气 控制寒战（亚低温治疗时） 其他药物无法控制的抽搐 需要制动(便于气管插管、气管切开等操作)； * * 这是从整个的应激状态来讲的，那么镇静药物对循环有什么影响呢？从病理生理的角度来看，多数镇静药物有血管扩张的作用，血管扩张作用最强的是丙泊酚，其次是咪唑安定；个别的药物血压降低不明显，甚至会导致血管阻力增加，如右美托咪定。有的药物会引起心肌缺血，如丙泊酚，咪唑安定的这个作用会稍弱一点，右美托咪定的这个作用不太明显。药物引起心肌缺血在多数情况下会有剂量依赖性。