2子宫肌瘤的腹腔镜手术.教材.ppt

腹腔镜子宫肌瘤剔除术 Laparoscopic Myomectomy 北 大 医 院 周应芳 子宫肌瘤 发病率 是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，发生率为20%-30% 合并不育的发生率为5%-10% 子宫肌瘤 治疗手段： Watchful waiting Medical therapy Myomectomy hysteroscopic laparoscopic abdominal Hysterectomy abdominal vaginal laparoscopic Uterine artery embolization（no longer desire fertility ） Uterine artery occlusion Endometrial ablation Focused ultrasound Parker WH. Fertil Steril. 2007 子宫肌瘤 治疗趋势 以往常用子宫切除术（Hysterectomy） 是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一 美国每年约有60万例子宫切除术 我国每年子宫切除术例数在280万左右 现在保守性治疗受到欢迎： 希望保留生育功能 保留身体器官的完整性 考虑子宫切除对卵巢功能的负面影响 卵巢功能衰退提前3-4年 子宫肌瘤 子宫肌瘤剔除术方式： 开腹子宫肌瘤剔除术（AM） 经阴道子宫肌瘤剔除术（VM） 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（LM） 1979年开始 1990年后应用增多 近年来，robot-assisted LM Short-term surgical outcomes were similar after robotic and laparoscopic myomectomy（Bedient CE, Am J Obstet Gynecol. 2009，USA） LM适应证 适应症： 导致明显临床症状 肌瘤直径5cm～10cm 合并不孕者肌瘤直径≥4cm者 尤其是位于粘膜下或靠近输卵管开口的肌瘤 肌瘤生长迅速 肌瘤位于阔韧带或宫颈 患者过分担心肿瘤恶变 LM禁忌证 子宫16孕周状或肌瘤直径 10cm 多发子宫肌瘤，3cm肌瘤多于4个以上 黏膜下肌瘤 子宫腺肌病？ 肌瘤恶变可能性大 取决于术者的经验与操作熟练程度 LM术前评估 影像学检查 肌瘤的大小、数目以及位置等 宫腔镜检查 必要时用。是否有粘膜下肌瘤、宫腔是否有变形以及内膜是否异常等 不育原因的检查 男方因素、输卵管因素以及排卵问题等 LM的手术步骤 水分离技术 垂体后叶素(vasopresin, 6-12u +50ml 生理盐水） 切开包膜 单极电切、双级凝切、超声刀等 直线切开、梭型切开 剥除瘤体 缝合切口 少凝、快缝 切口深时分层缝 取出肌瘤 预防粘连 LM的手术步骤 取出肌瘤 肌瘤粉碎器（Morcellator，首选） 后穹窿切开（次选） 腹腔镜下剪刀切开 腹部小切口（mini-lap，不得已） 耻骨上作3-5cm的横切口 术后粘连形成增加 北大医院资料 2000年-2005年子宫肌瘤剔除术160例 LM82例，AM78例 平均手术出血: LM：20(20~400)ml AM:100(50~400)ml, P＜0.05 平均手术时间： LM：80.8 ±29.3 min AM: 71.1 ± 22.6 min, P＞0.05 白文佩，穆兰芳，周应芳等.腹腔镜下和经腹子宫肌瘤剔出术的临床比较，中国内镜杂志,2007,13:903-905. 子宫腺肌病病灶挖除术 年轻、要求保留生育功能者，术前可使用GnRH-a 治疗3个月 手术步骤 手术部位注射稀释的垂体后叶素盐水 单极电勾切开浆肌层 冷刀挖除病灶 缝合肌层 LM优缺点 优点 出血少 并发症少 对盆腹腔脏器干扰小 术后疼痛轻微 恢复快 术后粘连少 开腹在90%以上 腹腔镜手术为35.6% 腹部美观 住院日短 缺点 腹腔镜触摸不如手敏感，可能遗漏小肌瘤 要求医生有良好的镜下缝合技术，然而，学习曲线长 取出肌瘤费力 要求医生有良好的体力 费用较高（中国） LM并发症 高危因素： 肌瘤数目过多 肌瘤过大 肌瘤嵌入子宫肌层较深 后壁肌瘤或伴有子宫肌腺症 肌瘤在腹腔镜下暴露和剥离困难 手术医生技巧？ 手术时间、术中出血量及中转开腹率明显增加 Risk of conversion ranges between 1 to 3% when technique is realized by trained surgeon. LM术中出血 LM的失血量多低于AM（200±50ml：230±44m