3++糖尿病的诊治雷闽湘教材.ppt

中南大学湘雅医院内分泌科 雷闽湘 血中所含葡萄糖称为血糖，主要来自食物 正常值:4.4～6.1mmol/L 正常人的餐后2小时不超过7.8mmol/L 不明原因的口干，容易口渴 不明原因的消瘦，体重迅速减轻 疲乏虚弱，工作时不能集中精力 体态肥胖，同时患有高血脂、高血压、冠心病等 皮肤上易长“疖子”或其他化脓性炎症，或易发尿路感染 外阴瘙痒或皮肤瘙痒，外涂一般皮肤科药物无效 视力减退或看东西模糊不清 饮食 运动 教育 血糖监测 药物 1、双胍类 2、胰岛素促泌剂：磺酰脲类，格列奈类 3、糖苷酶抑制剂 4、胰岛素增敏剂 5、DPP-4酶抑制剂 6、GLP-1类似物或受体激动剂 7、中医中药 包含31个氨基酸的多肽 在胃肠道L细胞（及后脑/下丘脑神经元）中，由胰高血糖素原剪切而来 由摄取的食物刺激分泌 Incretin家族成员 Incretins是一组天然的糖调节多肽 GIP (葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽）是另一个成员 抵抗DPP-IV降解的GLP-1类似物 （ GLP-1受体激动剂，Incretin拟似物） 如 Liraglutide，Exenatide 目的： 提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求 抑制DPP-IV活性 （DPP-IV抑制剂，Incretin增强剂） 如西格列汀，沙格列汀，维格列汀 目的： 防止内源性GLP1降解，提高血浆浓度 胰岛素促分泌剂 （磺酰脲类、非磺酰脲类） ?-糖苷酶抑制剂 更严格的血糖控制 适应人群：糖尿病病程短，可预见的生存期长，无严重冠心病 控制目标; A1C 7%, 如果无明显低血糖发生，可以控制更低 更宽松的血糖控制 适应人群：严重低血糖发生史；可预见的生存期有限的；严重的微血管或大血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长 控制目标：比HbA1C 7% 要宽松的血糖控制目标 特殊人群的血糖控制：建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L 有效性 适应症,方便 安全性 禁忌症,相互作用,高危人群 适当性 适当的数量 适当的剂量 适当的时间 适当的途径 适当的病人 适当的疗程 适当的目的 经济性 研读药品说明(适应症 不良反应 禁忌 慎用) 熟悉药理 药效和药动特点 掌握病生 血糖 心血管风险 肝肾胃肠特点 应用四步法安全降糖 设定个体化治疗目标 Standards of Medical Care in Diabetes—2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2009. 药物治疗的目的 安全合理应用降糖药的内容 熟练掌握药物的作用机制 严格掌握适应征 注意药物的不良反应、禁忌、慎用、相互作用等 合理用药四大要素 成功的关键 各类口服降糖药的作用部位 ↑诺和龙(瑞格列奈) （Repaglinide) ↑磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 葡萄糖 ↓葡萄糖苷 酶抑制剂 肠道 高血糖 ↑HGP 肝脏 ↓葡萄糖摄取 肌肉 ↓二甲双胍 ±胰岛素增敏剂 ↑二甲双胍 ↑胰岛素增敏剂 非胰岛素降糖药 双胍类药物 主要药物：盐酸二甲双胍 作用机制：减少肝脏葡萄糖的输出 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 双胍类药物 其他作用： 减少肥胖 2型糖尿病患者心血管事件和死亡率 防止或延缓IGT向糖尿病的进展 降低体重 不良反应: 胃肠道反应 乳酸酸中毒（罕见） 双胍类药物 注意事项 与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险 禁用于肾功能不全*、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者 使用碘化造影剂时，应暂时停用 肾功能不全：血肌酐水平男性133umol/L，女性124umol/L 或肾小球滤过率60ml.min-1.1.73m2) 磺脲类药物 主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛?细胞分泌胰岛素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 磺脲类药物 不良反应 使用不当可导致低血糖，特别在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加 注意事项 肾功能轻度不全者可选用格列喹酮 依从性不好者