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心律失常总论 正常心肌电生理 * * 一、心律失常的定义 二、心律失常的电生理机制 1.自律性 2.兴奋性 3.传导性 三、心律失常的分类 一、心律失常的定义： 正常的激动起源于窦房结，窦性激动 通过结间束及心房肌使心房除极的同时， 再经过房室间的正常通道—房室结缓慢 地传入房室束、两侧束支、蒲氏纤维， 最后到达心室肌，使心室除极，心脏收 缩。在正常心律中，激动按照上述顺序 传导，且在各个部位的传导时间都有一 定的范围。 如果心脏激动的起源异常或/和传 导异常称为心律失常（ arrhythmias ）。 心律失常是一种相当常见的临床表 现及心电图改变。目前而言，心电图对 心律失常的诊断是任何检查所不能替代 的。 二、心律失常的电生理机制： 自律性 兴奋性 是心肌细胞的三大电生理特 传导性 性，其变化与心律失常密切 相关。 工作细胞: 特殊传导系统： 窦房结、结间束、 房室结、His束、 浦肯野纤维 心肌 细胞 一）、自律性 定义：心肌细胞在不受外界刺激的影 响下，能自动地、节律地产生及发放冲动 的特性，称为自律性。 机制 ：舒张期自动除极化。 分布：具有自律性的细胞称为自律细 胞或起搏细胞，常成簇存在，构成起搏 点。分布在窦房结、心房传导组织、房 室交界区、希氏束、左右束支及蒲氏纤 维等。 自律性最强者为窦房结，其领导着心 脏的节律，是心脏的主导节律，其余的 起搏点为潜在起搏点。 自律性的频率： 窦房结 60~100bpm 房室交界区 40~60bpm 房室束以下 20~40bpm 正常作功的心肌细胞不具有自律性。 超速抑制： 快速频率对低于它频率的节律点均有 抑制作用，这种抑制作用称为超速抑制。 如果某潜在起搏点的自律性超过窦房结， 它就抑制了窦性激动而取而代之，形成该 起搏点的异位激动或异位心律（主动性）； 如果窦房结的自律性下降或丧失，则 由低位潜在起搏点发出激动，替代窦房结 控制心脏时，则形成了该起搏点的逸搏或 逸搏心律（被动性）。 二）兴奋性： 定义：心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力称为兴奋性或应激性，这种反应通常表现为细胞膜通透性改变，产生动作电位，并以一定形式向周围扩布，工作心肌细胞兴奋尚会引起收缩。 一旦心肌细胞或组织发生激动反应，则立即在很短的一段时间内，完全地或部分地丧失兴奋性。这一特性称为不应性；不应性所持续的时间称为不应期。 心肌细胞在每次接受刺激引起动作电 位时，随着膜电位的改变，兴奋性（或 不应性）也发生周期性的变化，然后再 回到原有的水平。具体分为： 有效不应期 相对不应期 超常期 有效不应期： 从除极开始到复极达 -55mV左右，任何强大的刺激也不能引起心 肌反应，此期称为绝对不应期。约200 ~ 300 ms。相当于动作电位的0，1，2相和3相前部； 心电图上从QRS波开始到T波的升支； 复极到-60mV左右，心肌对强刺激虽然能 产生反应，但只是局部的，不能扩展到其它 部位或细胞。但是这种局部反应会产生新的 不应期。历时约10ms。 相对不应期：从-60mV~80mV左右， 此期给予较强的刺激可引起能扩展的动作 电位，但是其除极化的速度和幅度均较正 常为低、传导速度慢或出现递减传导，由 此产生的不应期也教短，易发生心率失常。 历时约50~100ms，相当于动作电位3相的 后半部分；心电图上相当于T波顶峰至终末 处。 总不应期=有效不应期+相对不应期 （约250~400ms） 超常期：从-80mV~-90mV（复 极完毕），此时跨膜电位小于正常，用 稍低于阈值的刺激也能引起动作电位。 相当于心电图上T-U连接处或T波终末。 易（颤）损期：从绝对不应期到相对 不应期前一半的一段时间，心肌细胞 的兴奋性已开始恢复，但不一致，各 部分心肌的兴奋性