3循环休克与镇静说课.ppt

较强的镇静效果，利于器官保护 对循环影响小 能改善应激反应、炎症反应 能改善患者的微循环 随时评估患者病情，调整镇静目标及深度 监测镇静相关的循环呼吸影响： 力求维持循环和呼吸平稳 重视镇静不足： 患者可表现为血压高、心率快 ，勿盲目给予药物降血或减慢心率 应结合临床综合评估充分镇痛适当镇静 抢救阶段和优化阶段休克患者镇静监测 循环休克 抢救阶段 优化阶段 稳定阶段 恢复阶段 N Engl J Med 2013;369:1726-34. 　　稳定阶段，目标是预防器官功能障碍，即使是在实现血液动力学稳定之后。 组织氧供不再是关键问题，器官支持变得更为重要。 最后（ 恢复）阶段，目标是使患者脱离血管活性药物，促进自发性多尿或通过使用利尿剂或超滤来引发液体消除，以实现液体负平衡。 循环休克分期 稳定阶段 恢复阶段 患者治疗目的 提供器官支持； 最小化并发症 脱离血管活性药物；实现体液负平衡 患者镇静目的 改善组织灌注 舒适安全 N Engl J Med 2013;369:1726-34. 镇静目标 改善组织灌注 减轻患者焦虑及躁动 减轻或抑制生理应激反应 使患者舒适安全，减少医源性刺激 镇静深度 SAS评分3-4 药物能够快速起效，快速唤醒 药物对循环系统影响较小 减少躁动等发生 短期镇静药物：咪达唑仑，丙泊酚，右美托咪定 急性躁动患者单次推注咪达唑仑获得快速镇静 随时评估患者病情，调整镇静目标及深度 定期监测镇静深度，监测镇静安全 监测镇静相关的循环呼吸影响： 力求维持循环和呼吸平稳 必要时应给予血管活性药物等 休克概述及镇静概述 休克的分期及镇静方案 休克的镇静撤离 Lancet.?2008;371(9607):126-34 Lancet.?2008;371(9607):126-34 谢 谢 研究入选72例健康志愿者，分为对照组和应激组，两组均在转运开始前5min随机给予安慰剂（生理盐水）、25或50μg/kg咪达唑仑，即对照组又分为对照-安慰剂组、对照-25μg/kg咪达唑仑组、对照-50μg/kg咪达唑仑组；应激组又分为应激-安慰剂组、应激-25μg/kg咪达唑仑组、应激-50μg/kg咪达唑仑组。结果显示，无论是楼梯（P0.001）还是急救车转运（P0.05）后，应激-安慰剂组肾上腺素水平显著高于对照组，应激-25μg/kg咪达唑仑受试者肾上腺素水平显著低于应激-安慰剂组（P0.001）和对照组（P0.05），两组咪达唑仑间肾上腺素水平无差别。因各对照组间观察指标无差异，故上图只显示对照-安慰剂组数据。 * 该研究入选20例咪达唑仑镇静超过2天的外科术后患者，患者随机分为丙泊酚组和咪达唑仑组。丙泊酚负荷剂量为1.5~2mg/kg，维持0.5~1.5mg.kg-1h-1。咪达唑仑负荷剂量为0.05~0.08mg/kg，维持输注为0.02~0.06 mg.kg-1h-1。结果显示，咪达唑仑在镇静前和终止镇静后48h后，患者血浆IL-8（ P0.05）和TNF-α（*P0.001）水平显著降低。丙泊酚组血浆IL-8降低，但不显著。而TNF-α显著升高（P0.01）。 * 16例患者在气管插管后24小时内接受丙泊酚镇静治疗，之后接受咪达唑仑镇静。 分别在丙泊酚停药后即刻以及咪达唑仑开始输注后30分钟评估系统血流动力学、灌注参数和微循环。 通过侧流暗视野技术评估舌下微循环。 * 每组10例机械通气患者，用于ICU MV患者的持续镇静。 * 该研究入选84例冠状动脉旁路移植术后患者，随机接受丙泊酚（负荷剂量0.24mg/kg，维持剂量0.76mg.kg-1h-1）或咪达唑仑（负荷剂量0.012mg/kg，维持剂量为0.018 mg.kg-1h-1）镇静。结果显示。两组患者心率均较基线水平降低，但在维持镇静的2h内，丙泊酚组心率显著低于咪达唑仑组（P0.05）。 * 该研究入选60例健康受试者。受试者接受逐渐增加剂量的静脉镇静剂治疗：丙泊酚（12.5~50μg.kg-1min-1）、咪达唑仑（3.0~5.0mg/h）或右美托咪定（0.1~0.5μg.kg-1h-1），以及使用生理盐水作为对照组。观察基线、各镇静水平和恢复时的血压变化。研究结果显示， * 休克治疗分期与目标化镇静 休克概述及镇静概述 休克治疗分期及镇静方案 休克的镇静撤离 在危重症治疗中，休克是一种常见状态，影响约1/3的重症监护病房（ICU）患者 N Engl J Med 2013;369:1726-34. 氧输送（DO2）下降，随着DO2的增加，组织缺氧通常可 以纠正 氧输送（DO2）可能增加，但微循环血流分布异常，随着DO2