1.醫事人員執業登錄異動申請表-台東縣衛生局.doc

臺東縣醫事人員--執業登錄異動申請表 一、基本資料(必填) 類別 □西醫師 □牙醫師 □中醫師 □護理師 □護士 □助產士 □呼吸治療師 □物理治療師(生) □職能治療師(生) □醫事檢驗師(生) □醫事放射師(士) □臨床/諮商心理師 □營養師 □藥師 □藥劑生 □其他: □男 □女 醫師執業科別 大頭照黏處 (執登、更新、異動、補發者) 身分證 字號 出生 日期 　　年　　月　　日 聯絡 電話 室內： 手機： 聯絡 地址 登記 執業場所 機構名稱: 機構代碼: 地址: 機構電話: 二、申請項目 □ 執業 登記 原執業執照浮貼處 （更新、歇業、異動、補發者黏貼正本） （停、復業、證明文件者黏貼正反面影本） 身份證正反面影本浮貼處 （執業、更新、異動、補發、證明文件申請者） □ 執照 更新 □ 歇業 □ 復業 □ 停業 停業期間：　　年　　月　　日,至　　年　　月　　日,原因 (一、期間限1年，逾１年者應辦理歇業。二、停業超過原登記期間者，應再辦理停業) □ 執業 異動 □執業處所　□資格(士/生→師)　□科別異動　□其他：　　　　　　 原 ，變更後 □ 補發 □毀損　　　　　　□遺失（檢附切結書） □ 證明 文件 □行政處分紀錄　　□執業異動紀錄（執業年資證明） 簽收： 代理人 (簽章) 事實 發生日期 年　　　月　　　日 申請人 (簽章) 申請日期 年　　　月　　　日 備註：應檢附文件，請詳閱次頁說明。 申請人注意事項 一、應檢附文件 檢附項目 執業登記 執照更新 歇業 停業 復業 執業異動 補發 1 申請人近三個月1吋正面脫帽半身相片2張 ? ? ? 2 申請人身分證件正反面影 ? ? ? ? ? 3 申請人執業所在地公會會員證明文件 ? ? ? ? ? ? 4 申請人執業機構出具之證明文件 ? ? ? ? 離職在職 ? 5 公費生醫師—衛生福利部分發同意派令。 ? 6 醫事人員證書【醫師證書、護理師證書…】 ? 7 繼續教育證明文件（請自行至「衛生福利部積分管理系統入口網」.tw/maportal下載列印） 適逢更新 適逢更新 適逢更新 適逢更新 8 專科醫事人員證書影本（醫師、護理師） ? ? 9 申請人原領執業執照（遺失者需檢附切結書） ? 影本 影本 ? 影本 10 切結書 遺失 11 行政規費—新台幣300元（取件時付費） ? ? ? 執業異動其它應檢附文件： 執業處所異動：原執業單位離職證明，同體系內機構異動請於服務證明內加註說明即可。 資格變更：欲登錄之醫事人員證書。 姓名變更：變更後之醫事人員證書。（請先行至衛生福利部網站申請） 上述所有證件備齊並排序俾審核工作。 二、注意事項： 執業：醫事人員應向執業所在地主管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。 執照更新：執業執照應更新日期屆滿前個月內辦理。 歇、停業：事實發生之日起30日內辦理。 復業、執業處所異動：比照執業規定。 公會：若醫事人員公會不設立於臺東縣，准予以傳真方式附上。 專科分科：（專科醫師分科甄審辦法） 西醫師：家庭醫學科、內科、外科、兒科、婦產科、骨科、神經外科、泌尿科、耳鼻喉科、眼科、皮膚科、神經科、精神科、復健科、麻醉科、放射診斷科、放射腫瘤科、解剖病理科、臨床病理科、核子醫學科、急診醫學科、職業醫學科、整形外科。 牙醫師：口腔顎面外科、口腔病理科、齒顎矯正科。 因執業異動，致中斷執業個月以上者，於再行執業時應檢具申請日前年內接受繼續教育點以上之證明文件 證件準備不齊全者，請恕退件不予受理或寄存，待資料齊全再行辦理。 申請／領照時間：上班日，上午08:0至12:00、下午13：30～17：00 領取執照時間：請於申請日起3日後至縣衛生局單一窗口取件。 若有相關問題請洽本局單一窗口承辦人，聯絡電話：(089)34674#131 核准日期：104年12月29日