2015年第一季度疑难病例讨论.ppt

病 例 讨 论 浙江省中医院 内分泌科 病 史 患者，女性，45岁，职员 主诉：发现血糖升高1年余 现病史： 患者1年余前在体检时发现血糖偏高（具体数值不详），当时无口干、多饮、多尿，无体重进行性下降，无脾气暴躁，无胃纳亢进，诊断为“糖尿病”，此后予饮食控制及自服保健药品，未到医院正规治疗及规律监测血糖。平素患者偶有头晕头痛、多汗，多在活动后出现，静坐休息后缓解，无恶心呕吐。 病 史 近1月前起，无明显诱因下出现口干多饮，日饮开水2000ml左右，尿量增多，日解小便10次左右；头痛、多汗较前频繁，胃纳减退，无视物旋转，无视野缺损，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无胸闷气短，1月来体重下降约2公斤。今来我院，测血压150/85mmHg，生化:血糖10.3mmo1/L、K:3.1mol/l；尿常规：尿糖1+、蛋白质1+、隐血1+、酮体（-）；拟“糖尿病、高血压”收住入院。 病 史 患者2年余前体检中发现血压偏高:160/95mmHg， 予络活喜5mg qd治疗，但血压控制不佳，自诉偶测血压145-180/90-105mmHg，平素偶有头晕、头痛。 病 史 既往史： 7年前有“宫颈癌”手术史；否认“慢性肾炎、脑梗死、冠心病”史 家族史 否认家族中“糖尿病、高血压”病史 病 史 入 院 查 体 T:36.5°C， P:100次/分， R:19次/分， BP:150/85mmHg， BMI:23.1kg/m2 神志清，精神可，未见满月脸、水牛背，未见紫纹、多血质，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，双肾区无叩击痛，下腹部可见一纵形手术疤痕，双下肢未见色素沉着，无水肿，足背动脉搏动可，双下肢痛温觉、粗触觉、震动觉正常，NS（-）。 门 诊 辅 助 检 查 生化：GLU:10.3mmo1/L、Na:140.2mmo1/L、K:3.1mol/l、CL:101mmo1/L、尿素氮:4.88mmo1/L、肌酐:80umo1/1、肝功能、心肌酶正常。 尿常规：尿糖(+)，蛋白质(+),隐血(+)，酮体（-） 血常规+CRP：白细胞:6.5*10^9/L，中性:61.4%，血红蛋白:147g/L，血小板:177*10^9/L，CRP:6mg/L。 入 院 诊 断 1、糖尿病 糖尿病肾病 2、高血压 原发性？ 继发性？ 辅 助 检 查 HbA1c：8.6% 糖尿病抗体：阴性 OGTT，胰岛素、C肽释放试验 空腹 半小时 1小时 2小时 3小时 OGTT 9.8 11.2 12.5 13.3 8.7mmol/l 胰岛素 5.7 16.8 23.6 13.3 9.7uU/mL C肽 1.31 2.43 4.15 2.70 1.90ng/ml 尿常规：尿糖(+)，蛋白质(+),隐血（-）,酮体（-） 尿肾小管类： β2微球蛋白:820ug/l(100-300ug/l)、 微量白蛋白:170mg/l(0-15mg/l)、 NAG:12.5IU/L(1.1-11.9IU/L)、 24小时尿蛋白定量：883mg； 24小时尿微量白蛋白：425mg； 辅 助 检 查 甲状腺功能：FT3、FT4、TT3、TT4、TSH正常， TPO-Ab:132IU/mL； ACTH、皮质醇:正常范围。(8am-4pm-0:00) （ACTH: 29.4—18.5 —10.6ng/l， 皮质醇:328.1—189.2—74.6nmol/l） 肿瘤标志物、凝血类、免疫五项、ANA类、肝炎类无明显异常； 辅 助 检 查 辅 助 检 查 泌尿系B超、双肾动脉B超、双肾上腺B超：未见明显异常； 甲状腺B超：甲状腺结节（左侧，0.3*0.4cm， 边界清） 肝胆胰脾B超：慢性胆囊炎。 头颅CT、胸部CT平扫：未见明显异常； 辅 助 检 查 入院后复查电解质：K:3.3mmol/l； 同时查24小时尿 K:20mmol/24小时； 立卧位肾素—血管紧张素—醛固酮试验，报告未回。 治 疗 入院后予胰岛素泵降糖治疗，完成立卧位肾素—血管紧张素—