98年指標說明.doc

98年度全民健保醫療業務監理指標 第170次（98年7月份）委員會議決議通過 壹、指標項目、監測意義及目標值 監理指標之選擇，係採可直接由健保局電腦資料庫（特約醫事服務機構每月申報之醫療服務量資料）統計而得之項目。 監理指標分【監測指標】及【觀察指標】兩種。前者訂有目標值，並利用紅、黃、綠燈來檢視健保局執行之成果；後者不訂目標值，請健保局以時間序列方式呈現近三年之發展趨勢，供委員瞭解健保醫療業務執行概況。 一、監測指標 共5項，目標值設定及指標監測意義如下： 項次 指標項目 指標趨向 指 標 監 測 意 義 98年度 目標值 說 明 1 高診次保險對象人數占率 負向 為合理利用健保門診資源，健保局業建立異常偵測及輔導機制，爰利用兩項指標檢視高診次保險對象人數減少情形及輔導成效。 0.111‰ 以前三年實績平均值訂定。 2 高診次保險對象輔導後就醫次數下降比率 正向 54% 參考前三年實績平均值（53.97%），酌增訂定。 3 專案稽核查獲率 正向 為防杜醫療資源浪費，善盡保險人之管理責任，健保局利用檔案分析，辦理專案稽核。惟為免專案稽核過於浮濫，影響醫事服務機構之正常運作，檔案異常之篩選，應慎重選擇，故訪查查獲率不宜太低。 84% 以健保局98年經營績效衡量得85分，換算目標值訂定。 4 慢性病連續處方箋開立率 (西醫基層) 正向 為照顧慢性病患便於領取慢性病用藥，健保局擬定「提升慢性病連續處方箋開立計畫」，逐年提升慢性病連續處方箋開立率，每年增加4%，預計99年達成平均目標值30%。 25% 以健保局98年業務執行計畫目標值訂定。 5 慢性病連續處方箋開立率（醫院） 正向 28% 以健保局98年業務執行計畫目標值訂定。 二、觀察指標 共12項，無目標值，請健保局以時間序列方式呈現近三年執行趨勢，其觀察意義如下： 項次 指標項目 指標趨向 指 標 觀 察 意 義 1 平均每人每年健保 西醫門診次數 1.觀察保險對象之健保門診就醫利用情形。 2.門診次數的下降，有可能是因部分負擔調高的效果，使得民眾改以自費就診，而未列入健保資料統計，實際上並非已達改變民眾就醫行為的效果，爰列為觀察指標。 2 平均每人每年健保 中醫門診次數 3 平均每人每年健保 牙醫門診次數 4 門診部分負擔比率 觀察保險對象於門診就醫時，平均所自行負擔費用之比率（排除免部分負擔案件）。 5 區域醫院以上 住診服務點數占率 正向 依分級醫療概念，大型醫院應著重住院及重症治療，爰觀察區域級以上醫院之健保住診服務占率。 6 區域醫院以上 初級門診照護比率 負向 為使各層級可發揮其功能，落實分級診療，對於初級門診個案，鼓勵回社區醫療接受照護，爰觀察區域醫院以上初級門診照護比率是否下降，以瞭解實施成效。（不含門診透析） 7 處方箋釋出率 （西醫基層） 正向 配合醫藥分業的推動，醫師將處方箋交給病人，可讓病人有選擇領藥地點的機會，亦可藉由社區藥局確認是否有產生藥品交互作用或重複用藥之情形，確保民眾用藥安全。 8 慢性病連續處方箋 釋出率（醫院） 正向 醫院釋出慢性病連續處方箋，可讓慢性病患免於奔波醫院與等待看診之苦，還可透過藥師與病患當面溝通，有效掌控用藥安全，避免發生濫用或誤用，既節省時間，金錢，亦可避免院內感染。 9 每人每年平均藥費 健保局辦理藥價調查及調整作業後，國人每人每年之健保藥費支出，是否有降低效果，應予了解及觀察。 10 門診手術後2日內 急診/住院率 負向 品質不好的門診手術，會導致病人返回急診或住院處理，爰觀察手術醫療品質及門診醫師對病患之診療品質。 11 出院後3日內 急診/住院率 負向 醫院若為了病床週轉率或論病例計酬個案，導致病人出院後返回急診或再住院診療，表示醫療過程有品質不佳之虞。 12 腹膜透析占率 正向 腹膜透析可提供末期腎病病患優質的居家透析治療，並可使資源使用更具效率。依門診透析服務品質保證保留款實施方案，腹膜透析推廣目標值為：新增腹膜透析病患增加10%。 貳、指標執行成效 一、監測指標 指標之執行成效，以紅、黃、綠燈號顯示，「綠燈」表示已達目標值，執行成果良好；「黃燈」為待觀察燈號，表示較前一年實績或參考值進步，但未達成目標；「紅燈」表示較去前一年實績或參考值退步，有待檢討，健保局應提出說明及因應措施。 二、觀察指標 屬正向之觀察指標，若時間序列曲線圖呈現上升趨勢，表執行成果良好，若呈下降曲線圖形，則表情況不佳，尚有努力之空間；反之，負向指標之時間序列曲線圖形，應呈下降趨勢，否則宜加強改善。 參、指標定義及燈號標準 一、監測指標 項次 指標項目 指標趨向 目標值 燈 號 標 準 指 標 定 義 （公 式） 1 高診次保險對象人數占率 負向 0.111‰ 分