HenvisningPedagogiskpsykologisktjeneste(PPT).doc

Nesodden kommuneBarn, unge og familie PPT/F?rskoleteam Unntatt offentlighet - off.lov. § 13 Henvisning til pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) 1. Henvisningen gjelder: Navn: F?dselsdato: jente □ gutt □ Adresse og poststed: Nasjonalitet: Morsm?l: Telefon: Barnehage / skole: Avdeling / klassetrinn: Ped.leder / kontaktl?rer: 2. Hva slags hjelp ?nskes fra PP-tjenesten? (sett kryss) □ Konsultasjon/veiledning □ Foreldrer?dgivning □ Utredning og vurdering □ Annet – utdypes i eget vedlegg □ Logoped 3. Henvisningsgrunn (sett ett eller flere kryss): □ Spr?kvansker □ Lese og skrivevansker □ Atferdsvansker □ Emosjonelle vansker □ Fagvansker □ Konsentrasjonsvansker □ Matematikkvansker □ Sensoriske vansker ( syn – h?rsel ) □ Motoriske vansker □ Annet 4. Pedagogisk rapport for skole/barnehage: Pedagogisk rapport med beskrivelse av utvikling og tiltak skal ligge ved henvisningen til PPT. All kartlegging utf?rt av barnehagen/skolen skal v?re sammenfattet og vurdert i rapporten, hele kartleggingspr?ver m.m. skal ikke vedlegges. 5. Sjekkliste / huskeliste for skole/barnehage (sett kryss) □ Dr?ftet henvisning med PPT □ Gjennomf?rt relevant kartlegging □ Pedagogisk rapport med kopi til foresatte ( husk ? beskrive utpr?vde / igangsatte tiltak ) □ Lagt ved eventuelle uttalelser fra andre □ Gjennomg?tt kartleggingsmateriell og bekymring med foresatte Henvisende instans: …………………………………. ……………………………………….. Virksomhet Kontaktperson / stilling ………………………… ...……………………… …………………………………… Sted / dato styrer / rektor ped.leder / kontaktl?rer 6. Opplysninger fra foresatte: Mor: Adresse: tlf.privat:……………..