HenvisningtilPPT-Mandalkommune.doc

Henvisning til: MANDAL PEDAGOGISK PSYKOLOGISK TJENESTE (MANDAL PPT)Postboks 905 4509 Mandal ( klient-henvisning (fyll ut side 1 og 2) ( system-henvisning (fyll ut side 3) KLIENT-HENVISNING: Persondata, vansker/bestilling og underskrifter Barnet/eleven: Etternavn: Fornavn: ( Gutt ( Jente M? FYLLES UT – 11 SIFFER: F?dsels/personnr: Kulturbakgrunn: Morsm?l: Adresse: Tlf privat: Mobilnr.: Postnr./sted: E-postadresse: Skole/barnehage: Kl.trinn: Kontaktperson: Foresatt (mor) Foresatt (far) Navn: Navn: Adresse: Adresse: Postnr./sted Postnr./sted Kulturbakgrunn: Morsm?l: Kulturbakgrunn: Morsm?l: Tlf privat/mobil: Tlf jobb: Tlf privat/mobil: Tlf jobb: E-postadresse: E-postadresse: Bosituasjon, s?sken, foreldreansvar Bor hos: ( Begge ( Mor ( Far ( Andre: Hvem ? S?sken (antall, alder): Hvem har foreldreansvar ? (Jfr. Barneloven §30) ( Begge ( Mor ( Far ( Andre: Hvem ? Andre opplysninger Separasjon/skilsmisse Alvorlig sykdom i familien Tap av omsorgsperson Flytting Lite sosialt nettverk Negative erfaringer fra skole/bhg Annet. Hva ? ……….. Vansker vedr?rende (sett kryss, utfylles i pedagogisk rapport): ( Oppmerksomhet/ konsentrasjon ( Atferd/samspill ( Lese/skrive/andre skolefag ( Spr?k/begrep/uttale, ( Syn, H?rsel, Motorikk ( Annet: ( Generell forsinket utvikling Hva ?nsker barnehage/skole evt. andre fra PPT ? Utredninger i forhold til: Kommunikasjonsvansker (spr?k, tale, stamming, stemme) L?revansker (norsk, matematikk, skriving, annet) Sosiale og emosjonelle vansker (psykososiale vansker, samspill, atferd, konsentrasjon, oppmerksomhet, skolevegring, annet) Andre utfordringer Veiledning/r?dgiving til Barnet/eleven Foresatte L?rer(e), barnehagepersonell Avdeling/team/trinn/skole/b