世新視覺功能評估表.doc-世新大學.doc

世新大學無障礙資源中心 大學新生特殊需求調查表（視覺功能評估） 1.姓名： 2.性別：□男 □女 紀錄者： 3.障礙級別：□無手冊 □鑑輔會證明 □輕度 □中度 □重度 □極重度 4.評估時間： 一、視覺功能檢查 1.障礙發生時間：約 歲 2.視障成因：□遺傳 □早產 □青光眼 □白內障 □黃斑部病變?□視網膜剝離 □角膜病變 □視神經萎縮 □意外傷害 □白膚症 □眼球震顫 □眼球斜視□其他： 3.光覺：□有光覺 □無光覺 畏光：□否 □是 對光線敏感：□否 □是 夜盲：□否 □是 夜間行動□ＯＫ □需小心 4.視覺敏銳度：視力值：左眼： 右眼： 矯正視力值：左眼： 右眼： 診斷書□有 □無 優眼視力：□一樣 □左眼 □右眼 視力是否持續退化：□否 □是 5.目光掃描： 閱讀文章時會跳行或漏字：□否 □是 能指出所指定的物件：□否 □是 6.視野：視野持續退化：□否 □是 視野是否缺損：□否 □是（□中心缺損 □周邊缺損 □其他： ） 視野是否狹窄：□否 □是 視野偏好：□左 □右 7.斜視：□否 □是 □雙眼 □左眼 □右眼 8.追視：□正常 □否 9.遠近調視力：□正常 □否 10.注視力移轉：□正常 □否 11.色覺：色覺功能：□正常 □色弱 □無，請自述： 能否辨認顏色：□否 □是 合適之對比色： 自述自己的色覺功能： 12.手腳眼協調： 13.主體與背景： 是否缺乏立體感和遠近感：□否 □是 能否掌握全體與部份關係：□否 □是 二、閱讀能力評估： 1.閱讀機能 最適當閱讀距離：____cm。閱讀的速度： □快 □普通 □慢 近距離 (25cm) 閱讀適合字體：____________ 體____號字 遠距離：在____m距離可看到PPT字體___________ 體____cm ｘ____cm字 板書____cm ｘ____cm字 □看不清楚 2. 平日主要閱覽方法 □閱讀一般字體 □閱讀放大字體（ 號字） □ 使用點字文件 □使用電腦相關設備 □使用錄音相關設備 3. 點字能力 □不曾學過點字 □學過點字但不熟練 □習慣使用點字 4. 盲用電腦 □有 □沒有 □ 不曾用過盲用電腦系統 □使用語音系統 □使用點字系統 在哪裡學？ □淡江大學 □高中職 □其他： 三、需求評估： 1.高中職接受服務項目 高中職使用輔具及教材 課本：□一般 □大字課本 ( □書商提供 □巡輔班製作 □自行製作) □點字 □有聲書 □電子檔 輔具：□遠近擴視機 □平臺式擴視機 □攜帶型擴視機 □手提電腦 □掃瞄器 □大螢幕 □盲用電腦 □特殊眼鏡 □錄音機(筆) □MP3 □望遠鏡 倍 □放大鏡 倍 □視窗放大系統□專業軟體 □導盲鼠 □大眼睛 □Andy小鸚鵡 □Zoom Text □Magic □JAWS □蝙蝠語音系統 □其他 高中職接受校內服務情形 座位： □前面 (□中間 □左側 □右側) □中間 □後面 □不固定 試卷： □一般 □大字 □點字 □報讀 □延長時間 分□電子檔 板書： □可以辨識 □無法辨識 □視情況： 筆記： □自行書寫 □無法書寫 □義工協助抄寫 □影印放大 □錄音 義工： □不需要 □尚未安排 □已安排 位 服務項目：□提醒 □筆記 □行動 □其他： 補救教學： □不需要 □已實施科目： □其他： 學業：較有把握科目： 較感困擾科目： 困擾原因： 高中職學習及生活狀況 學業成就: □佳 □尚可 □待加強 定向行動能力: □良好 □尚可 □待加強 已實施補救教學科目： 人 際 關 係 : □良好 □尚可 □待加強 考試方式: □一般 □放大 □點字 □電腦 □報讀 生活自理能力: □良好 □尚可 □待加強 考試時間: □正常 □延長 分 義工協助情形: □良好 □尚可 □不需要 交通: □接送 □搭車 □騎車 □步行 □住宿 家 庭 互 動 : □良好 □普通 □待加強 2.大學需求 希望服務項目＆方式 學習環境調整 □不需要 □教材： □座位： □考試： □板書：