中国人体器官捐献志愿登记表-吉林省红十字会.doc

附件1 编号： 中国人体器官捐献志愿登记表（正面） 公民自愿逝世后捐献人体器官是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规，承诺在逝世后自愿无偿捐献器官用于救治器官衰竭的患者，并做以下志愿登记： 本人相关信息： 姓名： 性别： 出生年月： 。 民族： 学历： 职业： 国籍： 宗教： 。 联系电话： 邮箱E-mail： 证件类型： 证件号码： 。 现居住地： 邮政编码： 。 户籍地址： 邮政编码： 是否征得家人同意： 是□ 否□ 家属姓名： 与本人关系： 。 移动电话： 固定电话： 。 （我保证填写的以上信息准确真实，如发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。） 我自愿无偿捐献： 全部器官□ 或： 肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□ 其它（ ） 器官捐献志愿登记者签名： 。 年 月 日 报名登记须知 （背面） 感谢您支持人体器官捐献事业！ 在填写器官捐献志愿登记信息前，请仔细阅读以下内容： 1. 根据《人体器官移植条例》（国务院令491号）规定，人体器官捐献必须遵循自愿、无偿的原则。 2. 人体器官捐献志愿登记是指在中华人民共和国境内、年满18周岁的完全民事行为能力人，自愿表达其逝世后无偿捐献器官用于救治器官衰竭患者的意愿，并按照相应程序进行登记注册的行为。 3. 公民逝世后器官捐献是当一个人死亡后，将其功能良好的器官或组织以自愿、无偿的方式捐献给国家人体器官捐献管理机构，用于救治因器官衰竭而需器官移植的患者，使其能够延续生命，并改善其生活质量。 4. 请确保个人信息真实准确，如个人信息发生变动，请及时告知登记机构。我们会对所有信息必威体育官网网址。 5. 若个人捐献意愿发生改变，登记者有权登录网站或以书面的形式撤销和变更登记。 6. 器官捐献志愿登记者报名登记后，请告知家属（配偶、成年子女、父母），获得家人的理解、支持和同意。 7. 公民逝世后器官捐献无绝对年龄限制，原则上身体健康、没有传染病、没有癌症（原发脑肿瘤除外），一般都可以登记成为志愿者。但逝世后是否可以捐献器官，将由医疗专家评估后决定。 8. 公民逝世后器官捐献严格按照法律程序和医疗程序进行，任何时候都不会影响登记者在发生意外或疾病时的抢救和治疗。 9. 如不能现场递交此表，请按如下地址寄往中国人体器官捐献管理中心。（单位：中国人体器官捐献管理中心业务部；地址：北京市东城区东单北大街干面胡同53号，中国红十字会总会训练中心207室；邮编：100010） 10.我已阅读并知悉上述须知。 志愿登记者签名 年 月 日 - 2 - - 1 -