低收、中低收、身障生活扶助申辦檢查表申請資格扶助項目繁多請洽.doc

低收、中低收、身障生活扶助 申辦檢查表 申請資格 扶助項目繁多請洽承辦人員。 應備文件 扶助項目繁多請洽承辦人員。 聯 絡 人： 聯絡方式： 受理日期： 年 月 日 時 分。簽章： 結案通知： 年 月 日 時 分。簽章： 備 註： 臺東縣社會救助申請書 □低收入戶 □中低收入戶 □中低老人生活津貼 □中低身心障礙者生活補助 □中低兒少生活扶助 □特境子女津貼 □身心障礙托育養護 申請日期： 申請人姓名： 戶口名簿編號： 連絡電話： 手機號碼： 戶籍地址： 聯絡地址： 居住狀況： □世居 □非世居於 年 月遷入現址 □籍在人不在 ◎本人確實育有 子 女（其中已出嫁女兒【 】名，入贅兒子【 】名），有關所檢附全家人口及收入狀況均屬實，倘有隱瞞或不實者，本人願意負偽造文書及冒領公款等法律責任。 ◎為利申辦 年度　　　　　 ，本人 同意提供全戶戶籍資料委託臺東縣政府社會處向國稅局、稅務局申請所得及財產等相關資料 □本人（父親：□歿 □存，現居住 )（母親：□歿 □存，現居住 ) □確實無生（養）育任何子女。 □確實居住本縣，未有出境或籍在人不在之情形。 □確實獨立扶養照顧子女，無其他受助情形。 □本人18歲以上子女（ ）名，確實未開立郵局帳戶。 □確實未領取保險給付(例如:勞保失能給付)。 □同意臺東縣政府辦理各項生活扶助費追繳之款項，由下列帳戶扣繳溢領款項。 （扣款郵政存簿儲金戶名： 局號： 帳號： ) 上列各項狀況請確實勾選填寫，如有不實申請人願負僞造文書及冒領公款等法律責任(本切結書內容如有塗改修正請核章確認)。 ◎依社會救助法第15條第1項規定，主管機關應依需求提供或轉介低收入戶及中低收入戶中有工作能力未就業者轉介就業服務、職業訓練或以工代賑。 另依社會救助法第15條第4項規定不願接受第1項之服務措施，或接受後不願工作者，直轄市、縣（市）主管機關不予扶助。 □不同意 □戶內 人目前為16歲以上未滿65歲有工作能力但目前失業，同意於列冊低（中低）收入戶後，轉介就業服務人員說明如下： 姓名 希望工作項目 希望工作地點 希望工作時間 曾經工作經驗 申請人： 　 　 （簽章） 代理申請人： 　　 （簽章） （請檢附身分證正反面影本1份） ◎急需政府協助解決事項： □ 1.免費托兒　□ 2.獎助學金 □ 3.輔導升(就)學 □ 4.兒童收(寄)養 □ 5.老人安養 □ 6.居家安養 □ 7.殘障教養 □ 8.職業訓練　□ 9.就學輔導 □10.以工代賬 □11.創業貨款 □12.精神病患收治 □13.住宅修(整)建 □14.住宅改(新)建 ◎申請身心障礙托育養護補助請填列： 1.申請項目：□住宿養護 □日間托育 2.安置意願：□願意接受縣府社會處安排 □家屬自行找到安置機構(名稱)： □已安置在機構(名稱)： ◎低收入戶不符轉申請其他福利 　□同意 　□不同意 　□低收入戶 □中低收入戶 □中低老人生活津貼 □中低身心障礙者生活補助 □中低收入兒童及少年生活扶助 ◎檢附文件： 　□原始戶籍謄本 □失蹤證明（需失蹤6個月以上） 　□檢附退休俸或榮民院外就養金資料 □全戶現戶籍謄本（除戶者檢附除戶謄本） 　□離婚者請檢附離婚協議書或法院判決書影本