北台科學技術學院學分班報名表.doc

臺北城市科技大學 推廣教育 報名表 報名班別 □非學分班：_______________________________班 □學分班： 系(科)，共計 學分 姓名 身分證字號 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 2吋相片黏貼處 □□□ 通訊地址 □同戶籍住址 □□□ 電話 (O) (H) 手機 緊急聯絡人 (家長) 關係 緊急聯絡人電話(手機) 畢(肄)業 學校 □畢業 □結業 於 年 月 學校 科(組) □肄業 □學歷鑑定及格 以□丙級 □乙級技術士證照取得同等學歷(力) 檢附資料 □非學分班：身份證正、反面影本1份及2吋相片1張。高中職學歷證明影本1份、身份證正、反面影本1份 及近3個月之2吋相片2張(背面請寫上姓名) 備註 依據「專科以上學校推廣教育實施辦法」辦理。 參加本學分班需繳驗學歷證件正本，並繳交影本1份，每人每學期僅能選擇一個系 科上課，不得跨班上課，每班繳費人數達30(含)人以上方開班上課，未達開班人數 則全額退費或隨班上課，學生於上課前需繳交全學期所開課程時數之全部費用，本 學分班不受理單選課程上課，修畢全部課程成績及格由本校發給學分證明書。 三、退費依「專科以上學校推廣教育實施辦法」辦理：學員自報名繳費後至開班上課日前 申請退費者，退還已繳學分費、雜費等各項費用之九成。自開班上課之日起算未逾全期三分之一申請退費者，退還已繳學分費、雜費等各項費用之半數。開班上課時間已逾全期三分之一始申請退費者，不予退還。 四、推廣教育學分班之學程不得辦理兵役緩徵不得辦理教育減免及就學貸款。 學生親自簽名：__________________________ 報名時繳交資料如下： □非學分班：身份證正、反面影本1份及2吋相片1張。高中職學歷證明影本1份、身份證正、反面影本1份 及近3個月之2吋相片張(背面請寫上姓名) ※背面尚有資料