第18章 治疗心力衰竭药物的临床应用剖析.ppt

* * * * 硝酸酯类硝酸异山梨酯、硝酸甘油 【临床评价】 急性心衰：硝酸酯类能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 慢性心衰：治疗效果差 硝酸酯类用以缓解心绞痛或呼吸困难症状。 硝酸异山梨酯与肼屈嗪合用可提高疗效，降低心衰总病死率。 * 【临床应用】 急性心肌梗塞、心脏手术后的急性心衰； 严重心衰伴心源性休克或高血压危象者； 顽固性慢性严重心衰。 【注意事项】 从小剂量10ug/min 开始，渐增至50～250 ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。 最常见ADRs是低血压。 硝普钠 * α受体阻断药 哌唑嗪疗效不佳。 乌拉地尔? 该药具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，增加心输出量，但不影响心率，从而减少心肌耗氧量。 适用于高血压性心脏病、缺血性心肌病（包括急性心梗）和扩张型心肌病引起的急性左心衰。 * 钙通道阻滞药（CCB） 扩张全身和冠状动脉，降低心脏后、前负荷，但可激活交感神经系统和负性肌力，治疗心衰有争议。 第一代对心衰患者应慎用 第二代不宜用于中、重度心衰。 第三代氨氯地平是目前唯一不增加心衰病死率并可能对部分心衰患者有益的CCB。 FDA至今未批准CCB用于心衰治疗。 * 减轻心脏前后负荷 身心休息；限制钠盐摄入； 药物治疗：利尿药、ACEI、血管扩张剂。 增强心肌收缩力 强心苷、拟交感神经药、磷酸二酯酶抑制剂、钙离子敏感药、代谢性强心剂。 调整交感神经对心脏的作用 β-R阻断药。 影响心肌重构 ACEI；β-R阻断药；醛固酮受体拮抗剂。 心力衰竭的治疗方法 * 不同心功能分级CHF的治疗 心功能Ⅰ级 ：控制危险因素；ACEI预防。 心功能Ⅱ级：ACEI；利尿剂；β-R阻滞剂；地高辛少用或不用。 心功能Ⅲ级：ACEI；利尿剂；β-R阻滞剂；地高辛。 心功能Ⅳ级：ACEI；袢利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，可慎用β-R阻滞剂。 * * ET：内皮素 AVP：精氨酸血管加压素 ANP：房利钠肽 BNP：B型钠尿肽、 NOS：一氧化氮合酶 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 第18章 治疗心力衰竭药物的临床应用 * CHF的病理生理学机制 心肌功能和结构的变化 功能变化：收缩功能障碍；舒张功能障碍；血流动力学参数的变化等。 结构变化：凋亡和/或坏死；基质成分增多，心肌组织纤维化；肥厚与重构等。 神经内分泌的变化 心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 心肌β1受体下调，密度降低 ; GRKs活性↑、Gs蛋白↓，β1受体与Gs蛋白脱偶联或减敏。 * 交感系统的激活 RAAS的激活 致炎细胞因子↑：如TNF-α，IL-6等 促重构因子↑ ：如ET、AVP、ANP、BNP、NA、AngⅡ、醛固酮等 其它因素 ：如NO↑，NOS↑等 CHF神经内分泌变化 心功能障碍 （收缩功能↓①；舒张功能↓② ） 心输出量↓ 神经激素↑ (RAA↑③ ，CA↑) 血管收缩 阻抗↑ 顺应性↓ 后负荷↑④ 血管肥厚,重构⑤ 水钠贮留⑥ 血容量↑ 静脉淤血 回心血量↑ 前负荷↑⑦ 心肌β1受体↓⑧ 心缩力↓ 顺应性↓ 心肌肥大、重构⑤ ①正性肌力药; ②改善舒张药; ③抗RAS药; ④扩A药; ⑤抗重构药; ⑥利尿药; ⑦扩V药; ⑧ β受体阻断药。 心衰的病理生理机制及药物作用环节 * 第二节 治疗心力衰竭的药物分类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物 ACEI药：卡托普利、依那普利等 ARB药：缬沙坦、坎地沙坦等 肾素抑制药：雷米克林等 β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 强心苷类：地高辛等 拟交感神经药：多巴酚丁胺等 磷酸二酯酶抑制药：米力农、维司力农等 钙离子敏感药：左西孟旦、 匹莫苯等 代谢性强心剂：辅酶Q10 、1,6-二磷酸果糖等 扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、哌唑嗪等 钙通道阻滞药：氨氯地平、非洛地平 * 抑制ACE，阻抑AngⅡ的生成 抑制缓激肽的降解 抑制过度激活的交感神经系统 使下调的β1受体密度上调 【ACEI对心衰的治疗作用】 改善心功能，提高运动耐量及生活质量； 逆转心肌肥厚，预防或减轻心室重构； 对抗室性心律失常； 降低心衰患者病死率。 【ACEI抗心衰机制】 第三节 ACEI和ARB类药物 * 治疗心衰的基石，常与利尿药、地高辛合用。 全部心衰均需应用、长期终身治疗。 主要适应症是高血压、冠心病、糖尿病和心肌病等引起的心衰。 风心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。 收缩功能不全性心衰：ACEI列为首选。 轻、中度心衰：ACEI +利尿药。 重度心衰：ACEI+强效利尿药+地高辛。 【ACEI临床应用】 * 开始用