第26章 多媒体剖析.ppt

第二十六章 治疗心力衰竭的药物 Drugs used for heart failure 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 心力衰竭（heart failure, HF）指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和(或)肺循环淤血的表现。 第一节 概述 一、 CHF时心肌功能及结构变化 心功障碍 (收缩功能↓①，舒张功能↓⑧) 输出量↓ 神经激素↑ (RAA↑④，CA↑) 钠水贮留⑤ 血容量↑ 静脉淤血 血管收缩 阻抗↑ 顺应性↓ 后负荷↑② 血管肥厚、重构⑥ 心肌β1受体↓⑦ 心收缩力↓ 顺应性↓ 心肌肥大、重构⑥ 回心血量↑ 前负荷↑③ 图26-1 心功不全的病理生理学及药物作用的环节 RAA：肾素-血管紧张素-醛固酮：CA：儿茶酚胺；①正性肌力药；②减后负荷药；③减前负荷药；④抗RAA系统的药；⑤利尿药；⑥改善心血管病理重构的药物；⑦β受体阻断药；⑧改善舒张功能的药物 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 二、CHF时神经内分泌变化 1．交感神经系统激活 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 三、CHF时心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 1．β1受体下调 2．β1受体与兴奋性Gs蛋白脱耦联或减敏 1．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等。 （2）血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 2．利尿药 氢氯噻嗪、呋塞米等。 3．β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 4．强心苷类药： 地高辛等。 5．扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。 6. 非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。 第一节 CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类 四、治疗心力衰竭药物的分类 【治疗CHF的作用机制】 1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷。 2．减少醛固酮生成，减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3．抑制心肌及血管重构。 4．对血流动力学的影响。 5．降低交感神经活性。 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 【临床应用】 ACE抑制药对各阶段心力衰竭者均有有益作用，与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物，特别是用于舒张性心力衰竭者。 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药 本类药物拮抗AT1受体，CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反应较少，常作为对ACE抑制药不耐受者的替代品。 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 三、抗醛固酮药 在常规治疗的基础上，加用螺内酯（spironolacton）可明显降低CHF病死率。 机制：1.改善心肌病理性重构 （ 防止心肌细胞增生、胶原含量增加及心肌 间质纤维化） 2.降低室性心律失常的发生率，防止猝死。 3.与强心苷、排钾利尿药合用，防止失钾。 第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 机制： 1.利尿药促进Na+、H2O的排泄，减少血容 量，降低心脏前负荷，改善心功能； 2.降低静脉压，消除或缓解静脉淤血及其引 发的肺水肿和外周水肿。 对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用。 第三节 利尿药 轻度CHF: 单用噻嗪类； 中、重度CHF: 袢利尿药或噻嗪类与留钾利 尿药合用； 严重CHF、慢性CHF急性发作、急性肺水肿或全身浮肿者: 静脉注射呋塞米。 留钾利尿药作用较弱，多与其它利尿药如袢利尿药等合用，以防失钾。 第三节 利尿药 心衰时应用β受体阻断药卡维地洛（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）和美托洛尔（metoprolol）长期应用可以改善CHF的症状，提高射血分数，改善患者的生活质量，降低死亡率。目前已被推荐作为治疗慢性心力衰竭的常规用药。 第四节 β受体阻断药 【治疗CHF的作用机制】 1．拮抗交感活性 2．抗心律失常与抗心肌缺血作用 【临床应用】 β受体阻断药主要用于扩张型心肌病。对扩张型心肌病及缺血性CHF，长期应用可阻止临床症状恶化、改善心功能、降低猝死及心律失常的发生率。 第四节