局麻药全身毒性反应谭娟剖析.ppt

局麻药中毒 华中科技大学同济医院麻醉学教研室 谭娟 基本概念 局麻药中毒 血液中局麻药的浓度超过一定水平而引起中枢神经系统和心血管系统的异常反应。 Key Point: 原因：血药浓度过高 临床表现：中枢神经系统和心血管系统异常 作用机理 局麻药是无选择性的钠通道阻滞剂。 阻滞末梢神经的钠通道——产生局麻效果。 阻滞全身组织的钠通道——全身毒性反应。 作用于中枢神经系统 作用于心血管系统 对心脏的直接作用：PQ间期和QRS波延长→→窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞 大脑延髓孤束核对心血管系统的作用 交感神经抑制作用：阻滞区域血管扩张，有效循环血容量减少，加重循环虚脱 肺血管收缩:右心负荷增大，严重时发生肺水肿 心肌缺血:如布比卡因引起的冠脉痉挛 高危因素 高龄、缺血性心脏病、传导异常、代谢性疾病（线粒体疾病）、肝脏疾病、严重贫血、代谢或呼吸性酸中毒、应用钠通道阻滞剂、严重心功能不全等情况都会增加局麻药中毒的风险。 临床表现 局麻药中毒大部分在注药后30-180秒内发生，平均发作时间为52.5秒；也有25%以上的病例在注药5分钟后才出现临床症状，甚至有报道在注药后60分钟出现毒性反应。 临床表现 局麻药中毒的临床表现体现在中枢神经系统（占89%）和心血管系统（占55%）。 临床表现 临床表现 注药后30分钟以内发生？ 神经系统表现由兴奋到抑制循序渐进？ 先出现神经系统毒性，严重时才产生心血管系统毒性？ 心血管系统毒性以循环抑制为主？ 复苏成功即大功告成？ 病例分享 【病史摘要】 男性患者,58岁，拟择期行“右肩关节镜下肩袖修复术”。 患者入手术室后，常规监护测得心率80次/分，血压120/80mmHg，吸空气时脉搏血氧饱和度98%。予鼻导管给氧3L/分，左上肢开放静脉通道后静脉注射咪达唑仑2mg及芬太尼0.05mg。选择22G穿刺针，经肌间沟入路，以神经刺激器引导下行臂丛神经阻滞麻醉。穿刺过程顺利，在有效引出肱二头肌收缩（0.34mA）后缓慢注入局麻药混合液（0.5%布比卡因20ml与1.5%利多卡因20ml）共40ml。每注入5ml混合液停止注药并回抽观察，整个注药过程约为3分钟，患者清醒，未诉任何不适。 病例分享（续前） 【发作经过】 拔除穿刺针后约30秒后，患者突然诉剧烈头痛，尖叫,随即出现强直性阵挛。 立即予以面罩加压给氧并静脉推注丙泊酚50mg。患者抽搐停止，恢复自主呼吸，测得心率58次/分，血压78/42mmHg，脉搏血氧饱和度99%。 约90秒后患者再次出现抽搐，随即心电图显示心搏停止，无脉搏，血压测不到。 治疗 局麻药中毒首发表现为中枢神经系统症状时，对其治疗措施取决于其严重程度。 程度轻的可自行恢复。 若引起的肌阵挛、癫痫发作应保持气道通畅。由于缺氧和酸中毒均能加重局麻药中毒并影响复苏效果，务必保证充分供氧。 静脉给予硫喷妥钠、咪唑安定或丙泊酚大多可终止癫痫发作，必要时应用肌松剂，但要予气管插管以控制气道。 丙泊酚能有效控制抽搐症状，且容易得到，起效迅速；但由于其剂量相关性循环抑制明显，对于已有循环不稳定情况的病例不作为首选。 病例分享（续前） 【抢救经过】 立即予以高级心脏生命支持，行气管插管，机械通气，胸外心脏按压。此后20分钟的高级心脏生命支持中，共计运用了肾上腺素3mg、阿托品2mg，胺碘酮300mg以及精氨酸加压素40U；并逐级给予胸外单相电除颤200J、300J、360J和360J共四次。心电图显示多为室性心动过速、无脉性室性心动过速并迅速变化为室颤以及心搏停止。 预备着手建立体外循环帮助复苏。 病例分享 继续心外按压同时，尝试性静脉快速滴注20%脂肪乳100ml后，再次行360J心外电除颤，几秒钟后，心电图显示出一个窦性心搏。给予肾上腺素1mg及阿托品1mg并持续心外按压，15秒后，逐步恢复到窦性心律，心率达到90次/分，脉搏及血压可触及。 【后续治疗及预后】 此后2小时，患者继续输注脂肪乳剂每小时0.5mg/kg。 患者窦性心律稳定，恢复自主呼吸，顺利拔除气管导管。患者神志清醒，情绪稳定，右上肢阻滞效果良好，无持续的神经系统后遗症。 患者后转入ICU观察过夜，预后良好。 指南 解读指南 寻求帮助 气道管理：100%氧气通气 控制抽搐：首选苯二氮卓类，有心血管不稳定的病人避免使用丙泊酚 联系附近有心肺转流条件的机构 按基础或高级生命支持要求，调整药物和尽可能延长复苏 避免使用血管加压素、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和局麻药 降低肾上腺素剂量至1μg/kg 解读指南 冲击量1.5mg/kg，超过1分钟静脉内注射（约100ml） 持续输注0.25μg/(kg.min)（约18ml/min） 对顽固性心血管虚脱者重复冲击量1-2次 如果血压依然低，持续输注速率调整为0.5μg/(kg.m