粒细胞缺乏发热患者的真菌治疗策略剖析.ppt

粒缺发热患者真菌治疗——我们应遵循何种合适的策略 内容 高危人群 真菌感染 发病率与死亡率 抗真菌策略 经验治疗: 金标准 抢先治疗 结论 危险因子 发病率 谁是系统性感染的高危者？* 血液系统肿瘤患者霉菌和念珠菌的感染率 在非造血干细胞移植（HSCT）患者中侵袭性真菌感染的发生率 曲霉菌和念珠菌在造血干细胞移植患者引起的感染发生率 曲霉菌病和念珠菌血症在不同移植方式的发生率 HSCT不同移植类型侵袭性曲菌病的发生率(美国) HSCT深部真菌感染发生时间 感染类型的流行病学趋势 HSCT和SOT受者系统性真菌感染率的比较 危险因子 死亡率 侵袭性真菌感染的死亡率 曲霉菌病和念珠菌病死亡率：异体和自体造血干细胞移植 念珠菌血症 和 HSCT 曲霉菌病和自体移植 曲霉菌病和异体移植 抗真菌策略 回顾抗真菌的策略 等待明确诊断后治疗是危险的！ 滞后的抗真菌治疗显著增加住院患者的死亡风险 治疗可疑的侵袭性真菌感染应当平衡疗效与安全性、对曲霉菌属和念珠菌属的耐受性和药物相互作用 回顾抗真菌的策略 恶性血液病患者的经验性治疗 经验性治疗：指在免疫缺陷、长期应用糖皮质激素治疗后出现不明原因发热，广谱抗生素治疗7天无效者，或起初有效但3～7 天后再出现发热，在积极寻找病因的同时，可经验性应用抗真菌治疗。 适合经验性抗真菌治疗的人群 广谱抗生素治疗4-7天后，仍有持续性或复发性发热的白细胞减少症患者应当接受经验性抗真菌治疗（全部A-II) 去氧胆酸盐 两性霉素B 卡泊芬净，脂质体两性霉素B(A-I);伊曲康唑（B-I),和伏立康唑（B-I)  对于已经进行了抗真菌预防治疗的白细胞减少症患者：支持直接进行经验性抗真菌治疗的数据不充分 ？？？更广谱和/或不同种类药物 “广谱抗生素治疗4-7天后的发热” 对伴有延长FN的高风险患者进行胸部CT扫描，来评估侵袭性霉菌感染的证据（B-III) Maertens CID 2005;Caillot JCO 2005;Greene CID 2007;44:373 胸部CT显示晕轮征时开始进行抗真菌治疗，可以提高应答率和存活率 虽然对预期在7天后恢复ANC的低风险患者未进行正式研究，侵袭性真菌感染的风险没有高到保证经验性抗真菌治疗（C-III)的例行应用。 经验性抗真菌治疗的持续时间 FUO ANC500/mm3至少1天，并有上升趋势；患者不发热至少2天（C-III) 已记录的感染： 对特别的生物体和位点治疗合适的一段时间，根据需要，一直持续整个中性白细胞减少期间或更长时间（C-III) 骨髓再组成的替代物标记在判断经验性抗菌治疗的持续时间可能是有用的。（C-II) 绝对单核细胞计数100/mm3,绝对吞噬细胞计数100/mm3，网织红细胞碎片 不同指南对经验性治疗的推荐 经验性抗真菌治疗被ECIL评为“BII” 级，被IDSA评为“AI” 级 Walsh TJ, Anaissie EJ, Denning DW, et al. Clin Infect Dis. 2008;46:327–360. Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T. EJC. 2007;Suppl 5:32–42. 经验性治疗是早期治疗侵袭性真菌感染的一个长期的、有效的策略 RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2008 各种指南：卡泊芬净的证据级别 2008 英国血液科指南—侵袭性真菌感染经验性治疗 反应率 7天存活率 富有挑战性的策略 抢先治疗 回顾抗真菌的策略 经验性治疗是经确认且有效的策略 总结 了解流行病学趋向 警惕危险因子 降低毒性，避免药物相互作用 要早期并且强效！ Marchetti O, Cordonnier C, Calandra T. EJC. 2007;Suppl 5:32–42. National Comprehensive Cancer Network. . Accessed 30 March 2008. RAFAEL DE LA CAMARA. 34th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, 2008 Alison Freifeld. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:2007 update. 2007年更新：经验性治