口腔检查与病历书写-剖析.ppt

口腔检查与病历书写 第一节：设备与器械 1、常用设备 油泵牙科椅 电动牙科椅 2、常用器械 口镜、镊子 、探针 口镜（mouth mirror） 镊子(pliers) a)???夹住牙齿测定其动度 b)???去除腐败组织和夹取异物 c)???夹取敷料或药物 叩诊检查 探针(explorer) 3、特殊检查常用的器械： 咬合纸、冰棒、牙胶棒、酒精灯、电活力测量仪、多功能诊断仪、根管长度测量仪 第二节 检查前准备 1、着装整洁：白大衣、帽子、口罩； 面罩 2、手的消毒： 3、医师和患者体位的调整： 4、光源： 一般检查方法（基本检查方法） 第三节 口腔检查方法 （一）问诊（interrogation） 是采集病史的过程。包括患者的主诉、口腔病史、全身病史。 主诉： 现病史： 既往史： 体格检查： 初步诊断： 1、主诉（chief complaint）： 患者就诊的主要原因。 主诉＝主要症状＋发生部位＋持续时间 例：左上后牙疼痛3日 右下后牙充填物脱落1日 2、口腔病史：包括现病史和既往史 （1）现病史：现病史的问诊应围绕患者的主诉进行。牙痛是牙体牙髓科患者就诊最常见的原因，问诊内容应围绕牙痛情况仔细询问。 （2）既往史：是指与现有口腔疾病有关的既往病史和治疗史 1) 疼痛的发作方式 ：自发痛和激发痛 2) 疼痛的部位：局限性痛和牵涉痛 3)?疼痛的程度 4)?疼痛发作的时间和频率 5）治疗对疼痛的影响 3、全身病史 （1）传染病史： （2）系统病史： ① 高血压 、② 先天性心脏病和免疫系统疾病 、③ 糖尿病 、④ 出血性疾病 、⑤ 癌症 （3）过敏史和用药史： （4）精神和心理病史： （二）视诊(inspection) 用视觉对患者进行系统的诊查。 视诊的方法 首先检查主诉部位，然后再按一定顺序检查其他部位。 视诊的内容 1)?全身情况： 2)?口腔颌面部情况： 3) 牙齿和牙列： 4)?口腔软组织： 视诊的内容 牙齿和牙列： 牙齿的颜色、形态、质地、大小、数目、排列和接触关系； 牙体的缺损、着色、牙石、软垢和充填体等情况； 牙列的完整和缺损，修复体的情况。 视诊的内容 口腔软组织： 牙龈表征，如牙龈色、形、质的改变，肿胀程度及范围，是否存在窦道； 其他各个部位口腔粘膜的色泽及完整性的改变 （三）扪诊(palpation) 医生用手指或借助器械触扪可疑病变部位，了解病变硬度、范围、形状、活动度等为触诊。 扪诊的方法 口内扪诊多用单个食指，应戴指套，动作要轻柔； 1、一般触诊 2、 “功能动度”检查 3、“牙齿松动度”检查 扪诊牙齿的“功能动度”时，用食指同时置于患牙及相邻一正常牙的牙颈和龈缘部，让患者作正中合和非正中合运动，食指可以感觉患牙的异常动度： 0 度 同正常牙，无异常动度 1 度 仅一个合位有异常动度 2 度 两个以上合位有异常动度 牙齿松动度(tooth mobility)检查法 方法：用镊子夹住切端或抵住合面的窝沟，作唇（颊）舌（腭）向、近远中向和上下推（摇）动。 按不同的动度记录为： 1、以牙冠松动方向计算 Ⅰ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动； Ⅱ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中 向松动； Ⅲ°松动 唇（颊）舌（腭）向松动，伴有近远中 向松动与垂直向松动； 2、以mm计算 Ⅰ°松动 松动幅度1mm Ⅱ°松动 松动幅度在1-2mm之间 Ⅲ°松动 松动幅度2mm （四）探诊(exploration) 利用探针检查和协助诊断的检查方法。 探诊的方法 医师握笔势用口腔探针进行探诊，选择尖端锐利的探针； 动作轻巧有支点，必须有支点，握探针的手指方可有灵敏的感觉； 先检查主诉牙和可疑牙，然后按顺序逐个检查； 可疑穿髓孔处，不可用力探入以免引起患者不必要的剧烈疼痛和心理压力； 瘘道的探针用钝头探针，探时应顺势推进，不可用力过猛。 探诊的内容 牙体探诊： 牙周探诊： 皮肤或粘膜的感觉:感觉的过敏或迟钝，麻醉的效果。 皮肤或粘膜瘘道的通道：用圆钝而质软的窦道探针。 探诊的内容：牙体 牙体缺损部位：范围、深浅、质地软硬、牙髓的反应性、露髓以及髓腔侧壁和髓室底有无穿孔。 充 填 体 边缘：密合程度、有无继发龋及充填体悬突。 牙面