肾淀粉样变重点.ppt

临床区别 LCDD 常以突出的肾症状为首发表现,肾外受累多晚于肾症状,后期也可出现心、肝、神经及血管等多系统受累的表现; 肾病综合征的发生率低于AL ,但肾功能不全发生率较高(约60 %～70 %) ,甚至可出现急性肾功能不全; 临床区别 轻链型AL 也表现明显的肾脏症状,但同时可伴有多器官(心、肝、脾、消化道等) 受累的表现,少数病例甚至以肾外表现为首发症状。 肾病综合征发生率(83. 3 %) 高于LCDD ,肾功能不全发生率较低(约20 %～30 %) ;仅少数(10 %～15 %) 继发于淋巴细胞增生性疾病,多数为原发性。 临床病程进展与免疫球蛋白轻链的沉积程度密切相关。 AL型淀粉样变的治疗 MP方案：其机制为抑制潜在的浆细胞功能紊乱，从而防止免疫球蛋白轻链形成。 马法兰6~8 mg/m2/d，同时泼尼松40~60 mg/d口服4-7d，4~6周1次，疗程为1年。马法兰经肾代谢，GFR30 ml/min者不宜使用。 VAD方案：药物剂量不受肾功能限制，也可作为一线治疗。 长春新碱 0.4 mg/d、阿霉素10 mg/d静脉滴注各4 d，同时地塞米松40mg/d连续4 d，4周内重复治疗。 MD方案：口服马法兰 10 mg/m2/d 及地塞米松40 mg/d，4 d一个疗程，每6周1次，共18次。 TD方案：沙利度胺(THAL)联合大剂量DXM治疗 CTD方案：环磷酰胺(CTX)、THAL联合大剂量DXM治疗 AL型淀粉样变的治疗 大剂量静脉应用马法兰联合自体干细胞移植的方案(high dose mephalan / stem cell transplantation，HDM/SCT) 具体方案：粒细胞集落刺激因子10~16?g/kg治疗3~6 d后收集造血干细胞，马法兰200mg/m2静脉注射2d，行造血干细胞移植。3个月后未缓解者加用沙利度胺、地塞米松。 该疗法治疗相关死亡率为4.5％(11-27％)，干细胞移植后3个月血液缓解率61％，12个月缓解率77％，完全缓解率38％，20个月生存率76％ 英国血液学标准委员会指南认为严重心脏病变、神经系统病变及消化道病变(有出血史)、维持性透析者、70岁、2个以上器官受累AL型淀粉样变性者因治疗相关死亡率高而不宜行SCT 。 SCT相关死亡原因包括多器官功能衰竭、消化道出血、脓毒症、心脏相关并发症。 AL型淀粉样变的治疗 VD方案：硼替佐米1.3mg/m2,第1、4、8、11天静脉注射；地塞米松20mg/d每疗程第1-4天，静脉滴注； 3周为1个疗程 硼替佐米是细胞内26S蛋白酶体糜蛋白酶活性抑制剂，最早用于治疗复发或难治性多发性骨髓瘤，新近用于AL型淀粉样变，其作用机制主要是抑制NF-KB的转录及内质网应激，而AL型淀粉样变患者因产生异常轻链导致内质网应激反应加重，这增强了产淀粉样物质的浆细胞对硼替佐米的敏感性，同时硼替佐米也可增强其他药物如地塞米松及马法兰的治疗作用。 AL型淀粉样变的治疗 目前尚无治疗AL型淀粉样变病的指南或共识，但为减少治疗相关死亡率，学者主张治疗前将患者进行危险因素分层，然后选择治疗方案。在危险因素中，心脏是否受累、心功能是否良好极为重要，因此是分层的重要参考指标。 低危患者：年龄65岁，≤2个器官受累，N末端脑利钠肽(NT-proBNP) 332 ng/L，心肌肌钙蛋白T(cTnT) 0.035 ?g/L或心肌肌钙蛋白I(cTnI) 0.1 ?g/L，Ccr≥50 ml/min，肺弥散容量≥50％，收缩压90 mmHg的患者。HDM/SCT可选作一线治疗方案。 高危患者：有进展性心脏淀粉样变，cTnT、cTnI或NT-proBNP超过上述水平，心功能达到纽约心脏学会分级标准Ⅲ或Ⅳ级，或脑皮层电图性能状态≥3并除外由多神经病变引起的患者。他们往往无法耐受大剂量DXM，故可选择mephalan、THAL联合减量DXM进行治疗，也可选用CTX、THAL联合减量DXM治疗。如果可能，还可考虑应用含有小剂量硼替佐米的方案。 中危患者：MD及CTD方案疗效肯定。 治疗AL型淀粉样变病疗效评价 现在认为最有意义的指标是血清游离轻链 (free light chain，FLC)和心脏受损程度。 FLC可以有效地评价治疗反应并预测器官损伤，以往常用FLC下降百分比来评价(认为下降达50％以上疗效好)，但并不可靠，现在认为FLC的绝对值更为重要。有学者认为FLC100 mg／L时，无论其下降程度如何，病变仍会持续进展; 判断心脏受损程度的指标是NT-proBNP、BNP、cTnT和cTnI。 AA型淀粉样变的治疗 治疗原则是针对原发病，控制炎症或感染，减少血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)产生。积极治疗慢性炎性