肾上腺疾病的诊断与治疗重点.ppt

肾上腺疾病 北大医院内分泌科 袁戈恒 肾上腺皮质激素 盐皮质激素 (Aldosterone) 球状带（5%） 醛固酮 RAAS 糖皮质激素(Glucocorticoid) 束状带 （70%） 皮质醇 ACTH 性激素( sex hormone)网状带 （25%） 脱氢异雄酮 雄稀二酮 雌激素（少） （ 对于男性作用弱；女性重要:机体雄激素 一半来自肾上腺） 图 皮质醇的合成 皮质醇的生理特性 成人24小时最大分泌量为15—20毫克 血浆内的三种形式： 1与皮质醇结合球蛋白结合(CBG)（80-90%）； 2与白蛋白结合（5-10%）； 3游离型（3-10%） 作用： 核内胞浆受体结合（入核后影响DNA-RNA-蛋白质（酶） 昼夜节律：正常人血浆皮质醇在晨8时为15—20ug／dl，晚8点约为早8点的50％，午夜达最低水平。（7) 皮质醇代谢 血浆皮质醇半衰期60-100分钟 主要经肝脏（减弱激素活性和更易溶于水） 和肾脏（尿）排出 皮质醇的生理作用 1.对代谢的影响 糖代谢 — 升高血糖（1）促进肝糖异生（2）增加肝糖输出（3）拮抗胰岛素，抑制葡萄糖利用 蛋白质代谢— 负氮平衡（1） 促进蛋白质分解 （2）抑制蛋白合成 脂代谢 —脂肪分解 激活激素敏感脂肪酶 促进脂肪分解 ，血游离脂肪酸升高 2.水和电解质代谢：肾小球水滤过?，肾小管水的重吸收? 尿钙 3.血液系统：红细胞? 中性粒细胞? 淋巴细胞? ，嗜酸细胞和嗜碱细胞? 4.免疫系统：抑制炎性反应，稳定溶酶体膜，抑制抗原—抗体复合物的过敏反应及细胞内组织胺的合成 5. 心脏和血管：增加小动脉对去甲肾上腺素的敏感度，维持心血管功能， 增加心排出量。 6、胃肠道：增加胃酸分泌和胃蛋白酶的生成 7、皮肤：抑制成纤维细胞 8、钙、骨骼和生长：降低血钙、抑制成骨细胞和 减弱生长激素的作用 9、神经系统 10、生殖系统 抑制促性腺激素 醛固酮的生理作用 作用于肾小管，促进肾小管中钠，氯于上皮细胞的钾，氢交换，保钠排钾 受肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 feedback - 库欣综合征 (Cushing syndrome) 定义及分类 定义：多种原因引起的，造成肾上腺皮质持续、不恰当的分泌过多的激素（以皮质醇为主），由此产生的一组临床症状和体征(内源性)。 区分外源性（医源性） 进展：患病率、死亡率和早期诊断（亚临床） 1.ACTH依赖性： （1）垂体ACTH瘤（ Cushing 病） 约60—70% （2）异位ACTH综合征（ ACTH和CRH） 约10% 2.非 ACTH依赖性 （1）原发性肾上腺皮质肿瘤，，约占17—19%（腺瘤与腺癌）。 （2）双侧结节样增生(小结节、大结节） 临床表现（多系统、多器官） 1、向心性肥胖、体重增加） 95% 2、月经失调 80% 3、 皮肤菲薄/多血质 80% 4、 满月脸 75% 5、食欲增加 75% 6、 睡眠紊乱 75% 7、 高血压 75% 8、高胆固醇血症/高甘油三脂症 70% 9、紫纹（striae）65% 10、 糖尿病/糖耐量异常 65% 11、 多毛（女性） 65% 12、 精神紊乱 50% 13、性欲减退/阳萎 50% 14、 痤疮 45% 15、骨质疏松/病理性骨折 40% 16、男性化 40% （女性） 17、 淤斑 40% 低血钾碱中毒 生长迟滞 诊断 一、功能判定（高水平皮质醇确认） 1、皮质醇测定：昼夜节律变化消失。 库欣综合症早8点皮质醇多数高于正常或正常范围内，但午夜值明显升高 2、 尿17-羟皮质醇55umol/天 3、 24小时尿游离皮质醇（UFC）HPLC法 正常135 nmol/24h;多数304 nmol/24h 4、夜间唾液游离皮质醇测定 5、隔夜地塞米松抑制试验（过筛试验） 晚11时口服地塞米松1.0mg， 服药次日8时取血测皮质醇， 无明显抑制 50 nmol/L为正常(18ug/dl) 6、小剂量地塞米松抑制试验 地