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肾性高血压浅析 肾性高血压的定义 肾脏疾病所致的高血压称为肾性高血压 主要由肾血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾实质性疾病（如肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等）所致； 在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加重肾脏病变，使肾功能减退，形成恶性循环 与同等水平的原发性高血压比较 肾性高血压的分类 常引起高血压的肾实质性疾病 原发性肾小球疾病 继发性肾小球疾病 糖尿病肾病 狼疮肾炎 慢性间质性肾炎 反流性肾病 慢性肾盂肾炎 成人型多囊肾 急性肾衰竭 肾小球性 小管性疾病 急性肾小管坏死 慢性肾衰竭（约80-90%） 肾移植后（第1年约50-60%） 肾血管性高血压 肾动脉本身病变 肾动脉粥样硬化斑块、肾动脉纤维组织增生、非特异性大动脉炎、先天性肾动脉异常、肾动脉瘤、肾动脉栓塞、肾蒂扭曲、肾动静脉瘘等 肾动脉受压迫 腹主动脉瘤、其他机械性因素如肿瘤、囊肿、血肿、纤维素带、主动脉旁淋巴结炎和肾动脉周围组织慢性炎症等 肾性高血压发病机制 容量依赖性： 占肾实质性高血压的90%，由于肾脏排泄水钠能力减退，出现水钠潴留，导致血容量增加，血压升高 肾素依赖性： 肾实质、肾血管病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）使血管收缩、水钠潴留，血压升高 肾性高血压的诊断 没有单独的诊断标准; 肾性高血压的诊断标准仍是原发性高血压的标准，根据高血压的诊断标准确定其是否存在高血压病； 根据相关病史及检查确定是否存在肾脏疾病，然后再需要鉴别是高血压导致的肾损害还是肾病引起的高血压； 并注意排除其他继发性高血压(血管病、内分泌性、颅内病等)。 高血压肾损害与肾性高血压的鉴别 高血压肾损害： 高血压病史常长于肾脏病病史，出现蛋白尿前一半有5年以上的持续性高血压 持续性蛋白尿（24h定量常小于2g），镜检有形成分少 视网膜、脑血管、心脏等靶器官的平行损害 肾早损检查提示肾小管损害大于或先于肾小球损害 肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化 治疗 积极降压：保护肾功能、防治CVD并发症 减少蛋白尿 肾血管性高血压的治疗 外科手术或介入为主，包括肾切除、肾血管重建，以及经皮腔内肾动脉成形术、肾动脉支架成形术等 药物治疗非首选，仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者才采用降压药 药物首选钙通道拮抗剂 其次β受体拮抗药 ACEI/ARB类禁用于双肾动脉狭窄 肾实质性高血压的治疗 非药物治疗 健康的生活方式 对于尿毒症接受透析者，首先调整水盐摄入量，达到理想干体重 药物治疗：肾实质性高血压的主要治疗手段 降压目标 JNC-8(2014) 在≥18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值 ESH/ESC(2013) CKD（无蛋白尿），降压目标140/90mmHg CKD（有蛋白尿），降压目标130/90mmHg KDIGO(2012) 无蛋白尿CKD(500mg/d)，降压目标140/90mmHg 有蛋白尿CKD(≥500mg/d)，降压目标130/80mmHg 中国高血压防治指南(2010) 肾性高血压，血压应将至130/80mmHg，必要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻断剂（ACEI或ARB） 降压药物的选择 有效降压 常首选长效降压药 降压应达到目标值 常需多种降压药配伍应用 要能最有效地保护肾脏 ACEI、ARB、CCB、其他 尽量避免对糖、脂及嘌呤代谢的不利影响