生理性起搏再定义重点.ppt

根据我们的经验…… 与单腔起搏相比，双腔起搏的优势： 提供房室同步 减少房颤的发生 降低栓塞和中风的风险 减少新的充血性心衰发生 降低死亡率提高生存率 在临床实践中我们也充分感受到…… DDD起搏器的问世大大减少了起搏器综合征的发生 进入二十一世纪，我们的经验遇到了挑战…… CTOPP MOST UKPACE Canadian Trial Of Physiological Pacing CTOPP 研究方案 CTOPP 临床研究结论 MOST MOde Selection Trial in Sinus Node Dysfunction MOST 研究入选标准 年龄21 岁 SSS且有起搏器植入指征的患者 MOST 研究方案 MOST 研究结果 MOST 研究结果 MOST 研究结论 在病窦综合征，双腔起搏可降低房颤发生率，轻度改善生活质量 双腔起搏不降低死亡率，脑卒中和心衰发生率 UKPACE Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio-ventricular block UKPACE 研究方案 UKPACE 研究结果 一级终点 UKPACE 研究结果 一级终点 UKPACE 研究结论 为何循证医学的结果与我们的临床经验不一致? 进一步的研究发现…… Danish I and Danish II Trials DAVID Trial MOST Sub-study Danish I1 and Danish II2 研究结果 具有较高右室起搏比例的DDDR模式与AAIR模式相比，AF发生率显著增加 与心室起搏相比，心房起搏时AF的发生率显著降低 与心室起搏相比，心房起搏时HF的发生率显著降低 DAVID 试验结果 植入双腔ICD的具有自身AV传导的患者，当右室起搏比例小于40％时，心衰住院率和死亡率处于较低水平 MOST亚组研究结果(DDDR模式) 当右室起搏40%时： HF住院风险比右室起搏40%时增加2.6倍（心室起搏比例45％与85％具有相似的风险度） 当心室起搏40%时： 心室起搏每降低10％，HF住院风险降低54％ 因此，我们得到了新的启示…… 右室起搏的危害 起搏介导的心室非同步 起搏介导的隐匿性左房室不同步 起搏介导的二尖瓣返流 起搏诱导性心肌病 右室起搏的危害 起搏器介导的心室非同步 电的非同步 心室间和/或心室内的传导延迟 机械的非同步 负荷和压力造成室壁运动异常 结构的非同步 心室重构，不对称的室间隔肥厚，肌原纤维紊乱，分子重构 右室心尖部起搏时的心室收缩和舒张异常 正常时，左右室的激动及收缩活动相差5-10ms 右室心尖部起搏时，左室电－机械活动比右室晚20-40ms（室内无传导异常时） 双室同步丧失，影响心功能 右室起搏的危害 起搏介导的隐匿性左房室不同步 通常，双腔起搏器能够保证右房－右室的同步性 当左右心房之间传导时间过长时，可引起左房－左室的同步性丧失或不适当，称为隐匿性左房室不同步 正常时，左房激动比右房晚20～70ms 当存在房间传导阻滞时，AA间期甚至可达300ms，如果AV 间期300ms，则会发生二尖瓣关闭后的左房收缩 起搏介导的隐匿性左房室不同步 起搏器的AV间期仅代表RA-RV间期 LA-LV间期＝RA-RV间期－RA-LA间期 当RA-LA间期过度延长时，LA-LV间期可能变成负数，造成收缩不同步 机制： 右室起搏可使侧壁收缩晚于 间隔等部位100ms以上，形 成室内分流，收缩末期和舒 张末期的容量增大，导致心 室横轴扩大及重构 右室起搏的危害 右室心尖部起搏人为地造成LBBB 室间隔与右室游离壁同时收缩，使随后的 左室球形收缩变为左室游离壁局部性收缩 乳头肌收缩不协调可造成二尖瓣返流 右室起搏的危害 现已公认，右室心尖部是最差的起搏部位，其造成有害的电－机械作用，可导致心肌细胞损伤，进一步损害左室功能 起搏诱导性心肌病－心功能下降 临床事实 约77%的病窦患者，具有完好的AV传导和窄QRS波（正常心室激动顺序）1 传统的右室心尖部起搏造成类似LBBB的临床结果，导致QRS波增宽，对心室结构和功能起到负性作用1,2 因右室心尖部起搏导致的“被动”的心室非同步，可增加房颤、心衰和死亡的风险3-5 生理性起搏的新概念 对于一个存在自身房室传导且需植入双腔起搏器的患者，其治疗重点是如何将右室起搏比例降到最低！ Role of Permanent Pacing to Prevent AF －Sc