社区获得性肺炎病情评估重点.ppt

REA-ICU Critical Care 2009, 13:R54 Total:17 REA-ICU特点 包含11项临床及实验室指标，目标在于预测CAP病人在前3天需入住ICU的可能性，适合于急诊及监护室医生使用 根据计算结果将风险分为4级，3级以上的患者需要入住ICU可能性增大 尚需更多的研究资料进一步支持 Critical Care 2009, 13:R54 Intensive Care Med (2011) 37:1409–1420 ATS/IDSA 2007 SCAP标准 次要标准 RR＞30/min PaO2/FiO2＜250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向力障碍 BUN＞7mmol/L WBC＜4000/ul PLT＜100 000/ul T＜36℃ 低血压需要积极液体复苏 主要标准 需要气管插管机械通气 感染性休克需要升压药 主要标准≥1条 次要标准≥ 3条 ATS/IDSA 2007 SCAP特点 作为PSI或CURB-65的补充用于判别入住ICU需要 主要标准虽有较好的特异性，但作为预测入住ICU的指标实用性不强 次要标准具有较好的预测入住ICU的指导性，但敏感性低（61%），还有研究显示依据次要标准将病人转至ICU并未显示出额外的获益，认为其不能作为立即需要进入ICU的指标 根据主要标准进行分层可较好地用于预后判断 Crit Care Med. 2009 December ; 37(12): 3010–3016 CID 2009:48 (15 February) ? 377 Intensive Care Med (2011) 37:1409–1420 ATS/IDSA 2007 SCAP标准对预后的判断 Crit Care Med 2009 Vol. 37 PIRO Crit Care Med 2009 Vol. 37 PIRO效能 Crit Care Med 2009 Vol. 37 Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141 机械通气 休克 年龄 性别 并存疾病 神志模糊 多叶病变 血球压积 血糖 CAP严重性及预后评估系统 PSI/PORT CURB-65,CRB-65，DSCRB-65 A-DROP CORB SMART-COP REA-ICU SAP ATS/IDSA 2007 PIRO 侧重危险性分层，确定低死亡风险病人群 侧重确定需要入住ICU或密切监护的病人群 侧重于入住ＩＣＵ的ＣＡＰ病人预后评估 Thorax 2010;65:884-890 Eurasian J Pulmonol 2015; 17: 15-21 Crit Care Med 2009 Vol. 37 Marti et al. Critical Care 2012, 16:R141 QJM. 2011 Oct;104(10):871-9 CAP严重性及预后评估系统的价值 起提醒者（ reminders ）角色 有效地帮助临床医生尤其是经验不足的临床医生识别出那些存在病情恶化风险及需要积极处理包括使用广谱抗菌药物及及早转入ICU的特定人群 很好地帮助临床医生通过预测死亡风险来识别出不需要入院治疗、死亡风险低病人 作为临床研究指标使用 或多或少存在敏感性或特异性低问题，尤其是在高龄或很年轻病人群中，因此不能取代临床医生的实际病情分析（SMART-DOCTORS） 提示CAP严重性的生物学标记 目前，文献报道对CAP病情评估有帮助的生物学标记主要有： 炎性指标：CRP、PCT 前炎症细胞因子： Il-6、TNF-a 心血管及应急类方面物质：和肽素 （copeptin）,肾上腺髓质素前体中段（midregional proadrenomedullin、MR-proADM）、皮质醇 （cortisol）、 pro-BNP等 其他：D-dimer、红细胞体积分布宽度 (RDW)、血Bun/白蛋白比 以CRP、PCT、MR-proADM研究最多 CRP 诊断价值 CRP水平升高作为肺炎指标较体温升高、血沉加快、白细胞升高更敏感 75%以上肺炎病人CRP水平超过100 mg/l，以此对肺炎诊断的特异性可达96%。也有人认为，对于存在呼吸道感染的病人，CRP水平超过50 mg/l即提示存在肺炎可能（特异性95%） 预后判断价值 Chalmers等人发现，入院时CRP水平 ≤100 mg/l ，病人30天死亡率、需要机械通气支持可能性及发生肺炎并发症的可能性低，但也有研究认为相关性不明显 入院3-4天复查CRP对判断治疗是否失败有帮助，CRP水平降低小于50%与30天死亡率、需要呼吸支持及出现并发症如脓胸有一定相关性 病原学推测价值 还有研究发现， CRP水平对病原学也有一定提示作用，肺炎链球菌肺炎、流感