普通外科诊疗规范重点.docx

团队精神·品质医院  PAGE \* MERGEFORMAT 39 东阿县人民医院 诊疗技术规范 普外科 （第一版） 二〇一五年六月  目 录 甲状腺结节 乳腺癌 结直肠癌 阑尾炎 腹股沟疝 第一章 甲状腺结节 【病史采集】 病史采集中的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢、甲减的症状、有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、Cowden 病和Gardner’s综合征等家族性疾病史等。 【体格检查】 体格检查中的重点是结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。 【辅助检查】 1.常规检验：血液分析；肝肾功能、电解质测定、蛋白质测定、血糖、心肌酶谱；感染免疫四项；凝血四项；尿分析+尿沉渣等，如有其它并发症一并完善相关检验检查。 2．心电图、胸片 3．甲状腺功能、抗甲状腺球蛋白抗体检测、抗甲状腺过氧化物酶抗体检测 4. 甲状腺超声检查 5．甲状腺CT检查 6．甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC） FNAC是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。 凡直径1cm 的甲状腺结节，均可考细针穿刺抽吸活检（FNAB） 检查。但在下述情况下，FNAB 不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。 直径1cm 的甲状腺结节，不推荐常规行 FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下 FNAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET 显像阳性；⑥伴血清 Ct 水平异常升高。 7．耳鼻喉科会诊声带功能 【治疗原则】 1、良性甲状腺结节 多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。 良性甲状腺结节手术指征：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者， 可作为手术的相对适应证。 良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。 手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退（甲减），伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和/或甲状腺球蛋白抗体（TgAb）者更易发生甲减。 表1 良性甲状腺结节诊治流程 2、恶性甲状腺结节 绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即已有远处转移存在，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗的方法。 确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。 DTC的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。 建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。 甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC