神经外科诊疗常规(科室)重点.doc

北京协和医院 神经外科诊疗常规附录2：神经外科诊疗常规 颅脑外伤诊疗常规 第一节 颅脑外伤的基本处理原则 一．颅脑外伤的分类 颅脑外伤有几种分类法，最常用的有三种：（1）外伤机制；（2）严重程度；（3）外伤形态。根据外伤机制，颅脑外伤广泛的被分为钝器伤和锐器伤。钝器伤包括车祸、坠落和钝器袭击。锐器伤常包括枪伤和刺伤。 根据严重程度，可分为轻度、中度和重度颅脑外伤。GCS评分可用于统一定量评价脑外伤患者的意识状态（见表1，GCS评分）。一般认为GCS 14～15分的患者为轻度颅脑外伤，9～13分的患者为中度颅脑外伤，8分以下的患者为重度颅脑外伤。注意在进行GCS评分时，应用最好的运动反应来进行计分。应记录双侧的反应。 表1. GCS评分 评价项目 分数 睁眼（E） 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1 运动反应（M） 遵嘱活动 6 刺痛定位 5 刺痛躲避 4 刺痛肢屈 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1 语言反应（V） 回答正确 5 回答错误 4 语无伦次 3 只能发声 2 不能发声 1 GCS评分＝（E＋M＋V）；最高＝15；最低＝3。 根据外伤形态，可广泛地被分为三类：头皮损伤、颅骨损伤和颅内损伤 二、颅脑外伤的基本处理原则 1．急诊颅脑外伤的处理：详见急诊颅脑外伤治疗常规一章。主要包括基本抢救和复苏（ABCDEs），确保呼吸循环稳定，监测生命体征。然后，询问病情，进行简单全身检查和神经系统检查，了解有无合并其它系统损伤，并记录GCS评分、瞳孔大小和对光反射。及时行头颅CT，进行初步诊断和分类。同时，行急诊内科治疗和简单的外科处理，并尽早请神经外科会诊。 2．手术治疗：手术治疗的原则是挽救生命，缓解脑疝，止血，保存神经系统功能。手术方法包括急诊清创缝合术、血肿钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术，必要时，可切除部分脑组织减压。 3．内科治疗：包括脱水降颅压，维持脑灌注，激素，抗炎，营养支持，高压氧，冬眠，抗癫痫，以及康复治疗等。 第一节 头皮损伤 头皮血肿 【定义】 皮下血肿：皮下组织的血管出血，血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。 帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层的血管撕裂出血，血肿位于帽状腱膜下。 骨膜下血肿：血肿积聚在骨膜和颅骨之间，多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。 【诊断标准】 临床表现 外伤史，多为钝器伤； 皮下血肿：局部肿块，疼痛； 帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克； 骨膜下血肿：血肿止于骨缝。 辅助检查 血常规； 头颅X片； 必要时，行头颅CT了解有无合并其它颅脑损伤。 【鉴别诊断】 头皮下肿物。 【治疗原则】 内科治疗 早期冷敷，24～48小时后热敷； 加压包扎； 有休克表现者，应补充容量。 外科治疗 巨大帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿可在严格消毒的情况下，行穿刺抽吸后，加压包扎，并根据情况给予适当的预防性抗炎治疗。 头皮裂伤 【定义】 由锐器或钝器伤所致的头皮连续性中断，可伤及帽状腱膜，有时可深达骨膜。 【诊断标准】 1．临床表现 头部外伤史； 活动性出血； 可有贫血或休克。 2．辅助检查 血常规； 头颅X片； 必要时，行头颅CT了解有无合并其它颅内损伤。 【治疗原则】 内科治疗 注射破伤风抗毒素； 根据伤口情况，决定是否给予抗生素、输血、补液等； 有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。 2．外科治疗 早期行清创缝合，一般在24小时内可行一期缝合。 头皮撕脱伤 【定义】 切线方向暴力作用于头皮，导致头皮自帽状腱膜下层或连同部分骨膜被撕脱。 【诊断标准】 1．临床表现 头部外伤史，多为发辫受暴力牵拉； 大块头皮撕脱，可有颅骨裸露； 活动性出血； 可有贫血或休克。 2．辅助检查 血常规； 头颅X片； 必要时，行头颅CT。 【治疗原则】 1．内科治疗 注射破伤风抗毒素； 抗生素、输血、补液等； 有休克表现者，应建立静脉通路，扩容。 2．外科治疗 在伤后6小时内、皮瓣完整、无明显污染时，可争取行血管断端吻合，皮瓣复位再植；次则，可行中厚皮片植皮术；若颅骨裸露，可在颅骨外板多处钻孔深达板障，或将该处外板凿除后，再植皮；若创面已有感染，需清洁创面，定期换药，待肉芽组织生长后再植皮。 第二节 颅骨损伤 颅盖骨折 【定义】 颅骨受外界暴力导致颅盖骨的连续性中断。 【诊断标准】 1．临床表现 头部外伤史； 受伤部位头皮血肿或裂伤； 凹陷性骨折可有局部颅骨下陷； 可有局灶神经功能障碍或癫痫发作。 2．辅助检查 头颅X片可见骨折线； 头颅CT骨窗相可见骨折线。 【鉴别诊断】 小儿骨缝未闭合。 【治疗原则】 1．内科治疗 有癫痫发作者，