抗感染专业临床药师下临床的经验和心得总结.ppt

治疗方案分析与评估 万古霉素为第三型（时间依赖性-长PAE）抗生素，AUIC是评定疗效的关键参数，万古霉素t1/2为4~6h，且具有较长的PAE，其PAE与Cmax成正比，根据PK/PD特点，应以1g，iv.，q12h给予； 患者为老年患者，万古霉素需根据肌酐清除率给予，根据血清肌酐估算肌酐清除率为50 mL/min左右，可以给予常规剂量； 对于老年人和肾功能减退的患者，应用万古霉素时个体差异大，建议行万古霉素的血药浓度监测，通常峰浓度应在20~40 mg/L，谷浓度在5 ~10 mg/L。 治疗方案分析与评估 患者肝功能正常，头孢哌酮舒巴坦的给药量可不需调整，可给予常规剂量。头孢哌酮属于时间依赖性抗生素，TMIC是评定疗效的关键参数，应为给药间隔的40~50%以上，才能达到有效的抗菌效果，而药物浓度达到一定水平后，再增加浓度，并不增加杀菌作用。头孢哌酮半衰期为2h，根据PK/PD特点，应以2 g，q8h给予； 头孢哌酮含有N-甲基硫四氮唑侧链，干扰谷氨酸代谢，致使凝血酶原生成减少；头孢哌酮还可抑制多数肠道肠杆菌科的生长，导致肠道维生素K的产生减少，致使凝血因子合成受阻，因此可能导致低凝血酶原血症和出血倾向。需注意观察患者有无消化道出血、牙龈出血等相关不良反应发生。 临床药师建议 目前万古霉素的给药方案不合理，建议调整为1g，q12h； 根据病原学结果，无G-杆菌感染的证据，建议停用头孢哌酮舒巴坦。 对于老年人，万古霉素的半衰期延长，有可能造成体内的蓄积，建议监测万古霉素的血药浓度，保证在安全有效的范围内； 注意定期监测肾功能，根据肌酐清除率，随时调整万古霉素的给药间隔； 注意隔离病人，接触后洗手、更换隔离衣，防交叉感染。 抗感染治疗方案评估和修订 HAP的诊断要点 HAP的治疗原则 微生物学检验结果的分析 万古霉素的pk/pd特点、不良反应监护、肾功能不全患者的剂量调整、血药浓度监测 头孢哌酮舒巴坦的pk/pd特点、不良反应监护、肝功损害患者的剂量调整 院内感染控制 结语 临床药学是医院药学明天的希望和寄托，促进和维护她的发展，是我们药学同仁共同的使命！ * 我国的临床药学萌芽于20世纪60年代初期，1964年全国药剂学研究工作经验交流会上，汪国芬、张楠森等药师首次提出在国内医院开展“临床药学”工作的建议，20世纪60年代，计划经济体制下的我国药品市场体系尚不健全，医疗用药品种单一，制剂生产设备落后，药学专业技术人员匮乏，医院药学的任务主要是保障药品供应和满足临床用药需求。因此，尽管早在40多年前国内就有学者提议开展临床药学工作，但当时主、客观条件并不具备或允许开展临床药学工作。 一直到20世纪80年代初，随着国内医药市场的开放和繁荣，药品管理的逐步规范，药物动力学、生物药剂学等新兴学科的设置，医院合理用药才最终获得医药界的重视，临床药学工作才真正起步。 * 在2005年10月15日“中国临床药学发展与实践交流论坛”上，来自美国阿拉巴马州Samford大学药学院的Paula A．Thompson(Pharm．D．)博士说：“美国目前有2个州的公立医院的药师有处方权，这些药师有权对医师开的处方进行修改，如停药、改剂量、换药等”，“虽然我有独立的处方权，但如果我对医师的处方有异议，会先和医师讨论，之后才对处方进行更改；有时候医师有其他工作要完成，会把一大叠药历、病历交给我改，而无须讨论了，他们有时候还嫌麻烦呢”。 在日本，医生的处方必须有临床药师的签字，患者才能买到药品。 在德国，每个长期慢性患者都拥有一位私人药师，如果病情稳定就不用去找医生进行诊疗，药师可以自行为患者调整用药情况。 * 1965年开始美国逐步建立了临床药师服务体系．提出药师与医生一起在医院为病人提供医疗服务．药师的职能是帮助医生提供合理用药建议．与护士合作对病人进行关爱，最大限度地减少用药错误。 随着人口老龄化，处方药需求量加大，社会对药师的需求也增大，因此对临床药师的专业培养随之加强。 美国临床药学基础教育，称为pharm.D，学制为6年制。前2年为预科，主要学习基础学科，包括数学、化学、物理、人文、社会学及人际交流等；后4年为专业知识的学习，主要在药学院完成，包括药学和临床医学方面的课程，约有1/3的时间是实践部分，包括社区药房、医院、医院保健机构、救护等领域，同时开设药学管理．除人员和药物的运行管理外，对与人交流的技巧、如何照顾病人、药师的职业道德等知识的教育也很重视。 美国药学教育认证委员会 (Accreditation Council for Pharmacy Education) 临床药师下临床的经验总结和心得 吉林大学第二医院 李馨 主要内容 临床药师的职业概述 如何成为临床药师 下临床的经验和心得 我院开展的实际工作