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抗菌药物的临床合理应用 抗菌药物的发现与发展 有关抗菌药物使用的法规与规范 2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》 2012年卫生部出台了《抗菌药物管理办法》 抗菌药物治疗性应用的基本原则 一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 1. 品种选择:菌种及药敏 2. 给药剂量:治疗剂量范围内 3. 给药途径:口服、肌注或静脉;局部应用 4. 给药次数:按药代/药动学 5. 疗程: 体温正常、症状消退后72-96h 6. 联合应用要有明确指征:单一有效则不联 合原则 ——摘自《抗菌药物临床应用指导原则》 抗菌药物联合用药的指征 目的: 发挥药物的协同抗菌作用,提高疗效。 对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围。 降低药物的毒副反应。 延缓或减少细菌耐药性的发生。 联合用药的适应症: 病因未明的严重感染 混合感染和多重耐药菌感染 特殊感染:如细菌性脑膜炎、感染性心内膜炎和骨髓炎 需长期用药,但细菌易产生耐药性的感染 可降低药物毒性及可减少药物剂量的联用 各类抗菌药物的特点 一、β-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类、其它 二、氨基糖苷类 三、大环内酯类 四、氟喹诺酮类 五、四环素类 六、酰胺醇类 七、磺胺类 八、硝咪唑类 九、抗真菌药 十、抗结核菌药 一、 β-内酰胺类 青霉素类 窄谱、广谱、耐酶、抗酮绿、抗G- 头孢菌素类 第一代、第二代、第三代、第四代 其它β-内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 单环β-内酰胺类 β-内酰胺酶抑制剂 青霉素类:作用细菌细胞壁,杀菌剂 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素(长效)、青霉素V 作用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌、脑膜炎球菌等引起的各种感染 对白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等由杆菌、螺旋体等所致的疾病亦有很好的疗效。 2. 耐酶青霉素:苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等,甲氧西林不用于临床,仅实验用。 耐青霉素酶,用于产青霉素酶的葡萄球菌感染,这类药物的抗菌效果较差。 3. 广谱青霉素: 1)氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌:上述各类球菌 部分G-杆菌:流感杆菌、沙门菌属、大肠埃希菌(耐药株85%) 2)哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、G+球菌 头孢菌素类 1、第一代头孢:头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等 对青霉素酶稳定,因而对G+球菌(除外MRS、肠球菌)有良好作用,对大肠、奇异变形、肺炎、伤寒、志贺等杆菌属亦有较好作用,治疗敏感菌所致的呼吸道、尿路、肝胆系、妇科感染、败血症、感染性心内膜炎等总有效率达90%; 但为许多G-杆菌产生的β-内酰胺酶所破坏,因此一般不用于G-杆菌感染,如其它肠杆菌科、不动杆菌、铜绿假单孢菌等 2、第二代头孢菌素:头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等 对革兰阳性球菌同第一代; 对肠杆菌科细菌优于第一代,逊于第三代; 对β-内酰胺酶稳定性增加; 头孢呋辛可透过血脑屏障,治疗化脓性脑膜炎; 用于预防手术切口感染; 肾毒性低; 3、第三代头孢菌素:头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等 对G+球菌作用较第一、二代头孢弱; 对G-杆菌(肠杆菌科与非发酵菌)作用强大; 头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用 对β-内酰胺酶稳定; 部分透过血脑屏障; 无肾毒性。 4、第四代头孢菌素:头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利 抗菌谱和适应症同第三代,但明显优于第三代;对G+和G-菌均有较强的作用,对酶稳定。 对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强; 对超广谱酶(ESBLs)具有低亲和性; 可透过血脑屏障(头孢匹罗) 其他β-内酰胺类 1、头霉素类:头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等 抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同; 对肠杆菌科产ESBLs株有效; 对厌氧菌(包括脆弱类杆菌)有效; 对铜绿假单胞菌耐药; 适宜于外科,妇产科手术预防用药; 2、碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 抗菌谱极广:对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。 最大特点为适用于多重耐药或产ESBLs菌株引起的严重感染、多种耐药革兰阴性杆菌感染;混合菌感染;病原菌未明的免疫缺陷者感染。 有一定肾毒性; 可 诱发癫痫 发作; 3、单环β-内酰胺类:氨曲南、卡芦莫南 对革兰阴性杆菌的作用强; 对革兰阳性球菌无效,金葡菌、
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