2健康史评估.ppt

你哪里痛？ 你腹痛是什么样的？ 一直痛？还是有时候痛 有时候不痛？多长时间痛一次？ 每次痛持续多长时间？ 痛得厉害吗？ 什么情况下疼痛加重/缓解？ 举例：腹痛 二、现病史 3.伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状。 这些伴随症状常常是鉴别的依据。 二、现病史 4.诊疗和护理经过 患者于本次就诊前是否已经接受过其他医疗单位的诊治及护理。 若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效。 二、现病史 5.疾病对生活的影响 病 例 患者张某，女，29岁，江西人，因患盆腔恶性肿瘤欲行手术治疗收治入院。农民家庭，靠她丈夫外出打工赚钱。患者无医保，无力支付十几万的手术费用。住院期间，丈夫很少陪伴在她身边；偶尔来一会儿，也只说几句话。患者自患病来，纳差，体重明显下降；夜间睡眠不稳，易醒；尿频，便秘。精神疲软淡漠，护士和她说话，她不回答，眼里充满了泪水。 心理 情绪变化 体力、食欲体重、睡眠大小便 活动能力 自理能力 经济负担 家庭关系 社会关系 生理 心理 社会 二、现病史5.疾病对生活的影响 四、既往健康史 既往健康史是有关患者过去健康及患病的经历，其目的是了解患者过去主要的健康问题，求治经验及对自身健康的态度。 四、既往健康史 1.既往患病史 慢性病：糖尿病、高血压、冠心病等 传染病：结核、乙肝等 地方病 四、既往健康史 2.预防接种史 接种种类 接种时间 四、既往健康史 3.手术、外伤史 手术史：手术的时间、原因及名称 外伤史：外伤的时间、原因、诊疗及转归等。 四、既往健康史 4.过敏史 过敏原：食物、药物、环境中已知 的过敏物质。 过敏时间 过敏反应 处理方法 四、既往健康史 5.居住或地区的主要传染病或地方病史 6.冶游史：不洁性接触史、性病史 7.既往住院病史 住院原因 住院时间 治疗及护理情况 五、目前用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避免发生药物过敏反应及因使用不当或过量而致的毒性反应。 六、成长发展史 出生发育情况 月经史 记录格式： 婚姻史 生育史 记录格式：足月产-早产-流产-现存子女数 七、家族健康史 包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身体健康情况及曾患过疾病情况，特别要询问是否患有与病人类似的疾病及遗传有关的疾病。对已死亡亲属，还要询问死亡的病因和年龄。 八、系统回顾 ?系统地收集病人过去和现在与常见疾病有关的健康状况。?临床常用戈登的功能性健康型态进行回顾。 问诊的方法与技巧 1.问诊方法 向评估对象作自我介绍 说明目的是采集有关其健康的信息以便提供全面的护理。 问诊的方法与技巧 1.问诊方法 评估者应对评估对象的回答显示出感兴趣和关心的态度，对被评估者的陈述表示理解、认可和同情。 问诊的方法与技巧 1.问诊方法 交谈结束，应进行总结性的归纳。 在结束谈话前，宜再问一下“您还有什么需要补充吗”，然后告知今天暂谈到此，如有需要下次再联系，以结束谈话。 问诊的方法与技巧 2.问诊技巧 ①一般由主诉开始，逐渐深入 ②开放性问题和闭合性问题相结合 问诊的方法与技巧 2.问诊技巧 ③避免套问或诱问 你这个胸痛放射到右手吗？ 你的粪便发黑吗？ 你是否下午发热？ 问诊的方法与技巧 2.问诊技巧 ④及时核实资料的准确 澄清、复述、反问、质疑 ⑤使用适当的停顿和必要的提示作为过渡 问诊的注意事项 1.与被评估者的关系：平等、宽松和友好的合作关系。 2.环境：安静、舒适、私密性。 3.文化 4.年龄的差异 5.健康状况 课堂反馈 1．对发热病人的询问，正确的是 A．“发热前有寒颤吗？” B．“您除了发热还有哪里不舒服吗？” C．“您体温上升都在下午吗？” D．“您发热时有无头痛？” E．“您发热时有谵妄吗？” 答案：1.B 课堂反馈 2．健康史采集错误的是 A．最好病人自已叙述病史 B．先问感觉最明显最易回答的问题 C．避免套问提示性诱问 D．语言要通俗易懂 E．其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据