4-4伤寒.ppt

案例4-4 男性患者，37岁，因发热、乏力、纳差10天，于2003年8月 11日入院。10天前患者出现发热，体温37.8℃，伴疲乏、食欲 不振，被当地医院诊断为“上感”，口服“退热药”后体温稍降，1 周后体温逐渐升高达40℃，伴出汗，用青霉素等治疗1周余无效。 发病以来，食欲明显下降，间有恶心，曾呕吐一次，为胃内容 物，伴轻微腹胀，约3～4天排便一次，大便秘结，无便血。体 检T39.1℃，P92次/分，BP106/72mmHg。表情淡漠，胸腹部 可见数个散在红色充血性皮疹，直径约2～3mm，压之褪色。腹 平软，肝大肋下3cm，中等硬度，边缘稍钝，表面光滑，局部轻 压痛及叩击痛，脾侧卧位可触及边缘，无明显触痛。实验室检查 白细胞4.3×109/L，中性粒细胞0.43，淋巴0.45，单核0.07，未 发现嗜酸性粒细胞，粪、尿常规正常，肝功能检查ALT 675U/L , AST 465U/L。 问题：①你考虑患者患了哪种疾病？还需做那些辅助检查？ ②可提出哪些护理诊断？ ③列出主要的护理措施。 一、疾病概述 伤寒（typhoid fever）是伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。 临床表现为持续发热、相对缓脉、表情淡漠和腹部不适、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。 肠出血、肠穿孔为主要的严重并发症。 本病终年可见，以夏秋季多发。 病原学 伤寒杆菌为沙门氏菌属，革兰阴性，无芽胞，无荚膜，有周身鞭毛能运动。 需氧或兼性厌氧菌，在普通培养基上即能生长，最适温度37℃，PH6.8～7.8，在含胆汁培养基中生长更好。 菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）、表面抗原（Vi） 流行病学 1.传染源 病人和带菌者 潜伏期始粪便中排菌，病程第1周末开始尿中排菌 病程2～4周传染性最强 慢性带菌者是伤寒不断传播或流行的主要传染源 2.传播途径 经消化道传播 被污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇蟑螂 水起着重要的传播作用 3.人群易感性 人普遍易感；病后可获得持久免疫力 4.流行特征 夏秋季节为多 典型伤寒临床表现 潜伏期 7～23天，一般7～14天 初期（第1周） 大多起病缓慢，全身不适、食欲减退、发热 体温呈梯形上升，1周内可达39～40℃ 畏寒、头痛、腹泻或便秘 典型伤寒临床表现 极期（第2～3周） ①持续高热 典型者呈稽留热 ②循环系统表现 相对缓脉 重者中毒性心肌炎 典型伤寒临床表现 极期（第2～3周） ③神经系统症状 表情淡漠、听力减退、反应迟钝 重者谵妄乃至昏迷 ④消化系统症状 便秘或腹泻 右下腹轻压痛 典型伤寒临床表现 极期（第2～3周） ⑤玫瑰疹 于病程第2周 胸、腹部皮肤 10个以下，直径2～4mm 色淡红，压之褪色 分批出现 2～3天后逐渐消失 ⑥脾、肝肿大 质软，无明显触痛 典型伤寒临床表现 缓解期（第3～4周） 体温逐渐下降，症状缓解，食欲好转 肠道病变尚未完全恢复，应警惕发生肠出血或肠穿孔 恢复期（第4～5周后） 体温恢复正常，阳性体征逐渐消失 完全康复约需1个月 再燃与复发 再燃----进入恢复期前，体温尚未完全正常时又重新上升 复发----体温恢复正常1～3周后临床症状再现，体温重新升高 其原因与病灶内致病菌未完全消灭，抗生素疗程过短有关。 考考你：患者出现了什么情况？ 治疗要点 1. 抗菌治疗 病原治疗为关键。首选氟喹诺酮类 2. 并发症处理 肠出血----禁食，止血，大量出血者输新鲜血 肠穿孔----及早手术 3. 伤寒带菌者治疗 氧氟沙星或氨苄西林，疗程10～14天 治疗后应大便培养随访至少1年 合并慢性胆道感染及胆结石----抗菌治疗 ----胆囊切除 二、护理评估 （一）流行病学资料 是否到过伤寒流行区，或居住地是否有相同患者，居住地苍蝇、蟑螂的密度； 患者的饮食、饮水及个人卫生习惯； 是否接种过伤寒菌苗，既往是否患过伤寒。 （二）身心状况 1.症状评估 2.护理体检 3.心理社会状况 二、护理评估 （三）辅助检查资料 1. 血象 白细胞计数一般在（3～5）×109/L 中性粒细胞减少 嗜酸性粒细胞减少或消失 2. 细菌学检查 在使用抗生素之前做细菌培养。 ①血培养；②骨髓培养；③粪便培养 二、护理评估 （三）辅助检查资料 3. 伤寒血清凝集试验----肥达(Widal）反应 “O”抗体效价≥1∶80，“ H”抗体效价≥ 1∶160，有诊断价值 每周1次，多次重复检查，如凝集效价逐次递增，或恢复期效价增高4倍以上，诊断意义更大 4. 其他免疫学实验 检测伤寒杆菌抗原和血中IgM或IgG特异性