医院医疗缺陷分类判断标准.doc

医院医疗质量缺陷判定标准 医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。? 本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。? 轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。? 中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。? 重度缺陷：严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。 ?1、病历书写缺陷? 轻度缺陷：? （1）首页、楣栏及相关表格填写不全；? （2）整份病历有3处以上无上级医师签名；? （3）?病历排列顺序或检查单粘贴不规范； （4）医学术语不当或有明显文字错误；? （5）?连续三天以上（慢性病五天）无病程记录； （6）除上述缺陷外的其他书写不规范； （7）各项检查不及时； （8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用； （9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。 中度缺陷：? （1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项；? （2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见；? （3）本科室连续住院超过30天无阶段小结；? （4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录； ?（5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划；? （6）专科患者病历无专科情况记录；? （7）转科患者无转科及接收记录；? （8）会诊单和各种检查单有缺失； （9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项；? （10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者；? （11）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者；? （12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者；? （13）病历记录缺页造成病历不完整； （14）出院诊断错误； （15）由实习医师代替住院医师书写入院记录； （16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改； （17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录； （18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次； （19）缺法定传染病的疫情报告记录； （20）抢救病人缺抢救记录； （21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称； （22）缺死亡讨论综合意见记录； （23）缺交接班记录； （25）缺整页病历记录，造成病案不完整； （26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）； （27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字； （28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字； （29）在病历中模仿或代替他人签名； （30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告； （31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签； （32）凡做病理检查者，缺病理报告； （33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录； （34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录； （35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印； （36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者; （37）符合乙级病历一票否决者。 ?重度缺陷：? （1）主诉、现病史、体检有重要遗漏或主观臆断编造，造成诊断错误或影响治疗、抢救；? （2）具有三条中度缺陷者； （3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；? （4）缺病历首页、住院病历、入出院（死亡）记录、病程记录之一项；? （5）手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；? （6）致残手术、首次开展的重大手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者；? （7）有明显篡改病历痕迹者；? （8）缺注册医师书写或签名的入院记录； （9）对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误对病人造成不良后果者； （10）符合丙级病历一票否决者。 2、诊断缺陷? 轻度缺陷：? （1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；? （2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者；? （3）次要诊断依据不全者； （4）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间完成会诊，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者； （5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。? 中度缺陷：? （1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机； （2）非疑难病症超过一周诊断不明，未上报上级医师或按诊断