康复医学科入院记录模板及填写说明.doc

康复医学科入院记录模板说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。 （三）现病史： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。 6.发病以来能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。 （七）专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下： 1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写； 2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写，如增高可自行选择量表如改良Ashworth等进行文字描述。 3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述。 4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述。 5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述。 6、“运动”项下“Brunnstrom分期”处：如患者为单侧偏瘫，填写一侧即可；如患者为双侧偏瘫或交叉瘫，则双侧均填写。 7、“运动”项下“手机能”处：评定标准如下。8、“平衡能力、步行能力”项下“步行能力”处：评定标准如下。 9、“反射”项下“其他反射”处：根据患者情况填写，如掌颌反射、下颌反射等内容。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （九）入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。 如：1、脑梗死恢复期 右侧肢体偏瘫 混合性失语 ADL部分依赖 2、高血压病（3级 极高危） （十）书写入院记录的医师签名、上级医师签名。 （十一）书写入院记录时间。入 院 记 录 姓 名 住 址 性 别 年 龄 民 族 婚姻状况 入院时间 记录日期 职 业 病史陈述者 籍 贯 病史可靠性 主 诉 现 病 史 既 往 史 个 人 史 婚 育 史 月经史（女性） 家族史及遗传病史 体 格 检 查 T： P： R： Bp： 一般情况 体型（中、高、矮、胖、瘦） 发育（正常 畸形） 营养（良好 中等 不良） 体位（自动 被动 强迫） 查体（合作 不合作） 步态（正常 异常 描述 ） 皮肤、粘膜 颜色（红润 苍白 黄染） 温度（温 冷 热） 水肿（无 有 部位