急性肺栓塞的诊治-张川海.ppt

临床表现 体征 体征 9、磁共振：为诊断肺栓塞的无创性技术，磁共振肺动脉造影对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高，可用于对碘造影剂过敏者，或者在没有CT设备时作为二线检查方法。 溶栓时间窗：通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。 溶栓治疗出血风险：溶栓治疗最大风险是出血，尤其在存有易患条件及合并症时。颅内出血发生率约1-2%，一旦发生近半数死亡，应立即输注10U冷沉淀和2U新鲜血浆。 溶栓治疗禁忌证 1、绝对禁忌证：活动性内出血和近期自发性颅内出血。 2、相对禁忌证：年龄＞75岁；难于控制的重度高血压（＞180/110 mmHg）；血小板计数＜100×109/L；近期曾行心肺复苏；10天内的胃肠道出血；2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；3个月内的缺血性脑卒中；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。 注：对于致命性大面积肺血栓栓塞症，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。 ?溶栓药物及溶栓方案 1、尿激酶：该药无抗原性。负荷量4400IU/Kg静注10min，继以2200 IU/Kg/h维持滴注12小时；或2小时方案：2万IU/kg静点2小时 2、链激酶：25万IU静脉负荷，静注30分钟，继以10万IU/h维持24小时。链激酶具有抗原性，为预防过敏反应，用药前半小时需肌注苯海拉明或地塞米松。链激酶6个月内不宜再次使用。如近2-3个月内有过链球菌感染者，链激酶可能无效。??? 3、rt-PA?：50mg静点2小时 4、瑞替普酶：用5-10ml生理盐水溶解1支（18mg/支）药物，静脉推注不少于2分钟，30分钟后重复给药一次。注射时应使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药 常用溶栓药物比较 溶栓药物 纤维蛋白特异性 抗原性及过敏反应 纤维蛋白原消耗 半衰期(min) 90min再通率(%) TIMI Ⅲ级血流(%) 尿激酶 否 无 明显 - 未知 未知 链激酶 否 有 明显 - 50 32 阿替普酶 是 无 轻度 3-5 80 54 瑞替普酶 是 无 中度 15 80 60 溶栓治疗效果判断：溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，及时评估疗效。根据36小时内临床及超声心动图的改善作为疗效判断标准。 尿、链激酶溶栓后每2-4小时监测APTT （通常在尿激酶溶栓后6-12小时），当其降到正常2倍（≤60s）时即应启动肝素抗凝，如应用rtPA溶栓，因rtPA作用时间短，在rtPA滴注完后即可应用肝素抗凝。 抗凝治疗 （1）目的：使已存在的血栓缩小，防止新的血栓形成和PTE复发 （2）适应证：怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。高危患者溶栓后应序贯抗凝治疗。 （3）禁忌证:近期内脑出血、活动性出血；凝血功能障碍；未控制的严重高血压；肝素过敏；既往患肝素相关性血小板减少症。 （4）阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。 （5）常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：华法林、利伐沙班、达比加群和依度沙班 抗凝治疗 普通肝素应用指征 1、血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者 2、肾功能不全患者（普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾代谢）。 3、高出血风险患者（普通肝素抗凝作用可被鱼精蛋白迅速中和）。 普通肝素给药方法：首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)静脉滴注，继之18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测APTT，头24h每4-6h测APTT，尽快使APTT达到并维持于正常的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后，每天上午测APTT 1次。 抗凝治疗 调整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素剂量的调节 秒 控制倍数 首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持 35 1.2 80IU/kg 静脉推入,然后增加4IU/(kg.h) 36?45 1.2?1.5 40IU/kg 静脉推入, 然后增加2IU/(kg.h) 46?70 1.5?2.3 维持原剂量 71?90 2.3?3.0 将维持量减少2IU/(kg.h) 90 3.0 停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药