急性血源性骨髓炎.ppt

急性血源性骨髓炎 中国康复研究中心骨科 唐 涛 急性血源性骨髓炎 发病机理 发病病理 临床表现 临床诊断 治疗原则 骨 髓 炎 的 概 念 骨髓炎是由感染性引起的骨的炎症。骨髓炎可以是局限性的，也可以经骨传播而累及骨髓、骨皮质、骨膜及骨周围的软组织。 致 病 细 菌 溶血性金黄色葡萄球菌 乙型链球菌 嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌等 发 病 机 理 扩 散 途 径：感染性病灶—血循环—骨干骺端毛细血管—血流缓慢，细菌停滞，血管襻细菌沉积--骨干骺端 儿童好发的原因：骨干骺端毛细血管丰富和吞噬细胞数目相对较少 发 病 病 理 早期骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，形成骨性包壳 大量的菌栓→骨的干骺端→阻塞血管→骨坏死→充血渗出和白细胞侵润→蛋白溶解酶溶解细菌骨和骨髓组织→小型脓肿→逐渐增大使骨髓腔的压力增高→血运受阻→形成更多的坏死骨组织→更大的脓肿→脓液沿哈佛管→骨膜下脓肿→血运受阻→死骨→脓液穿破骨膜→深部脓肿→穿破皮肤→窦道 急性血源性骨髓炎的扩散途径 临 床 表 现 好发年龄：儿童多见，2岁以内及8-12岁 好发部位：胫骨上段和股骨下段最多见；其次肱骨和髂骨；脊柱和其他四肢骨骼；肋骨和颅骨少见 累及关节：髋关节、肱骨近端、桡骨颈和腓骨 临床症状：寒战高热（39度）；局部红、肿、热、痛；其他症状关节活动因避痛性受限 急性骨髓炎的自然病程为3-4周 骨髓炎解剖分型 骨髓炎解剖分型 感 染 累 及 关 节 2岁以内儿童的特点 在小于2岁的儿童中，有一些血管长穿过长骨的骺板， 长骨骺板不能阻止干骺端的脓肿扩散入骨骺， 使得感染可扩散入骨骺端。 最终导致化脓性关节炎、肢体短缩或成角畸形 发生小于2岁儿童和成人的急性血源性骨髓炎要比年长儿童更容易累及关节 婴儿和儿童的急性骨髓炎还能造成骨骺分离 临 床 检 查 血常规 血培养+药物敏感试验 局部脓肿分层穿刺 X线检查 CT和MRI 临 床 诊 断 （1）急骤的高热与毒血症表现 （2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿意活动肢体 （3）该区有一个明显的压痛区 （4）白细胞计数和中性粒细胞增高 （5）反复血培养 （6）局部分层穿刺 （7）其他：X线、CT和MRI 治 疗 原 则 早期诊断、早期治疗 抗生素治疗：联合运用抗生素5天内控制炎症 （1）X线片改变前全身及局部症状均消失 （2）X线片改变后全身及局部症状均消失 上述两种情况不需手术治疗但抗生素仍连续应用3周 （3）全身症状消退，但局部症状加重，手术引流 （4）全身症状及局部症状均不消退，手术引流 （a）致病菌对所用抗生素具有耐药性 （b）有脓肿形成 （c）产生迁徙性脓肿 手 术 治 疗 手术方法：钻孔引流或开窗减压 伤口处理： （1）闭式灌洗引流，24小时连续冲洗，引流管留置3周或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管 （2）单纯闭式引流 （3）开放伤口，充填伤口，5-10天后延迟缝合 其 他 治 疗 全身辅助治疗 如输血、中药外用和内服 局部辅助治疗 肢体牵引或石膏固定 （1）止痛 （2）防止关节挛缩畸形 （3）防止病理性骨折 慢性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 发病病因 病理改变 临床表现 治疗原则 手术方法 发 病 病 因 急性感染期未能彻底控制反复发作演变成慢性骨髓炎 低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎 致 病 细 菌 溶血性金黄色葡萄球菌 A型与非A型链球菌、绿脓杆菌、变形杆菌和大肠杆菌 儿童也可以是嗜血属流感杆菌 近几年的特点 （1）多种细菌混合引起的骨髓炎增多 （2）革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多 临 床 表 现 病变不活动阶段 （1）可以无症状 （2）骨骼扭曲畸形，肢体增粗变形，皮肤色素沉着 （3）相邻关节屈曲孪缩畸形 （4）肢体多处瘢痕，经久不愈溃疡，长期窦道形成 病变活动阶段 （1）红、肿、热、痛 （2）窦道开放，脓液流出，死骨排除 X 线 表 现 早期呈虫蛀状骨破坏与骨质稀疏， 有硬化区 骨膜反应为层状，部分呈三角状，如骨肿瘤 死骨表现为完全孤立的骨片，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙 临 床 诊 断 根据病史和临床表现，诊断不难 治 疗 原 则 手术治疗为主，其原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔 手 术 治 疗 手术指征：死骨和死腔形成以及窦道流脓 手术禁忌症： （1）慢性骨髓炎急性发作 （2）死骨形成而包壳尚未充分形成 手 术 方 法 术前准备：细菌培养+药敏试验术前2日应用抗生素 手术目的 （1）清除病灶 （2）消灭死腔 蝶形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗、庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨 （3）伤口闭合 ORR手术方法 死腔一期生物性填塞的四种方法 死 灰 复 燃 化 脓 性 关 节 炎 细菌进入关节的途径 血源性传播 邻近关