恶性肿瘤与血栓-马军.ppt

Trousseau综合征的由来 法国的Armand Trousseau教授于1865年首次报道静脉血栓与肿瘤之间存在联系 Trousseau综合征 恶性肿瘤与血栓形成 不容忽视的话题 Trousseau综合征：肿瘤相关的游走性血栓性静脉炎 目前定义已拓展为：与肿瘤相关的血栓栓塞并发症，包括脑血管意外、心肌梗死、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征、多脏器功能不全综合征及DIC等。 肿瘤患者VTE的危险性 新发VTE中约有20%为活动性肿瘤患者，比非肿瘤患者高至少6倍 肿瘤患者的血栓栓塞以静脉血栓栓塞为主：恶性肿瘤静脉血栓栓塞的发生率高达3%-20%，以腺癌为高。 危险度高低与肿瘤类型相关：脑肿瘤→肺、卵巢、胰腺、结肠、胃、前列腺和肾的腺癌→血液肿瘤（以往关注不够） 血栓形成 肿瘤患者的隐形杀手 恶性肿瘤猝死患者的尸检表明：肺栓塞的检出率45~55%，脑、肝、心脏及其他脏器血栓形成或栓塞也非少见。 静脉血栓形成：肿瘤筛查？ 国外有学者提出：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎，常规撒网式筛查隐匿性恶性肿瘤，项目一般包括： 妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳房X射线造影等。 静脉血栓形成：肿瘤筛查？ 肿瘤筛查的有些操作为有创性； 结果假阳性会给患者带来精神负担； 筛查的费用较高。 因此，未明原因的静脉血栓形成患者行撒网式肿瘤筛查的建议尚不成熟。 肿瘤患者：及早发现血栓栓塞 关键在于提高认识和警惕性。 只有想不到，没有查不到！ 血管超声 血管造影 肺V/Q显像 CT血管成像 ………………. 病例，男，46岁，主要为低热、咳血两周。经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)。 给予健泽及顺泊化疗（GC方案）共进行二个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。 临床诊断：化疗后肺感染，左 心衰竭。 进行局部解剖 死因：肺静脉栓塞。 肿瘤VTE的一级预防 Who? When? How? 肿瘤VTE的一级预防 Who? When? How? 急性静脉血栓栓塞（VTE） 深静脉血栓(DVT) 肺 栓 塞 (PE) 不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率 恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素 手术 恶性肿瘤患者手术后血栓，尤其是下肢静脉血栓的发生率高达50%左右：髋关节和膝关节置换30~50%；腹部手术30%。手术创伤、术后制动和中心静脉置管等是其原因。 恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素 中心静脉导管 肿瘤患者中心导管相关的静脉血栓发生率为2~40%。 发生率的高低与导管的位置、导管的粗细、插管的部位有关。 是否预防性抗凝？ 恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素 化疗药物 糖皮质激素、左旋门冬酰胺酶等可引起高凝倾向，如凝血因子增高，抗凝蛋白减少。另外，组织因子（TF）在活细胞中不具活性，但在细胞凋亡时活化，启动凝血，导致凝血酶的生成。化疗药、激素可使肿瘤细胞凋亡加速，增加血栓的危险性。 增高肿瘤患者VTE危险性的因素 血管生成抑制剂 沙立度胺和来立度胺，尤其与化疗联合和（或）合用大剂量地塞米松。 促红素 VTE危险性增高67%，生存率降低。FDA警示：肿瘤患者慎用EPO! 增高肿瘤患者VTE危险性的因素 激素治疗 乳腺癌采用选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬（tamoxifen）治疗VTE的危险性增高2~5倍，绝经后和与化疗联合者危险性更高。 刘XX，女，43岁，卵巢癌，做卵巢及部分宫体切除，扫荡盆腔淋巴结手术，术前血液学、凝血项及纤溶检查正常。未进行血栓预防治疗。 术中顺利，输血400ml，血浆400ml，术后六小时清醒，在术后监护室监护，血压、呼吸、心率、血气、血离子均正常，PT正常，APTT较对照缩短10”（12”），FDP724，蛋白C下降。 术后八小时病人突然出现烦躁不安,口渴，血压40mmHg，心率160次/分，咳血,呼吸急促，血氧下降，立即给予上呼吸机、升压药、胶体，立即排胸片、CT、凝血项,PT、APTT缩短。 诊断：肺栓