危重病诊疗思维.ppt

危重病诊疗思维 郓城县诚信医院急诊科 马家军 电话 0530-6156237（办） 手机 号 667618 概述 所谓临床思维方法，是作为临床医学主体的工作人员，在某一时期内认识医学对象，研究和处理医学问题起主导作用的思维模式。临床思维方法，是临床实践过程中的精髓部分；树立正确的临床思维方法，是抓住主要矛盾的充分体现，也是解决临床问题的关键。 一.以病理生理为导向 ：重视发病机制 重视发病机制，从发病机制推断出病理生理变化，由此推断临床表现和治疗的理论依据。 例1：心房颤动病人 反复发作。 机制：多法子波折返、自旋波折返、局部激动学说等。 一是心房缺血，导致心房肌细胞处于易激惹状态。一是心功能不全，导致心房内压力升高。 例2：心绞痛患者，发作时服用硝酸甘油，这听起来是“天经地义”的事。 但患者如果是由于低血压造成的冠脉低灌注，诱发的心肌缺血，再含服硝酸甘油，后者血管进一步扩张，血压进一步下降，加重心肌缺血，这无疑于火上浇油。还有一个例子就是治疗阳痿的药物伟哥（西地那非），服用伟哥后发生心绞痛，再含服硝酸甘油，发现一些人出现死亡。究其原因，西地那非本身具有血管扩张作用，此时发生心绞痛，其机制主要是伟哥本身引起的冠状动脉低灌注，和活动后心肌耗氧量增加的结果。再含服硝酸甘油，血压进一步下降，心肌缺血进一步加重，造成患者的死亡。故新的伟哥药品使用说明书中标明，服用后出现心绞痛，不能含服硝酸甘油。 例3：急性心肌梗死最早的治疗措施。 答案是立即置患者于平卧位 。 人由坐位或立位，变为卧位，此时会出现交感神经的兴奋性下降，血压降低，心率变慢，为保障脑部的供血，平卧位与立位相比，心血管系统做功明显减少，可使心肌耗氧量下降。? 临床上，影响心肌耗氧量的主要因素有心脏收缩力、室壁张力和心肌体积等。心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素 。Katz AM提出以二项乘积（double-product, D-P）作为心肌耗氧量的指标，即心率与收缩压的乘积（HR×SBP）；正常时12,000，如大于该值，提示心肌氧耗增加。由于该指标计算方法简单，可重复性好，临床研究证实其与心肌耗氧量的真实情况相关性好，已被广泛应用于临床。 ①直立位是冠状动脉张力增加，可使已存在固定性狭窄的冠状动脉血流进一步减少;②直立位时，动脉血压升高和张力增加可使切变力增加(由于冠状动脉血流速度增加，切变力可直接作用于内皮)，斑块易于破溃和加速血小板沉积;③在站立位时，血流速度增加，血小板聚集性增强，以及循环中t－PA活性升高代偿不足，可使机体处于一种相对的高凝状态。在生理情况下，斑块表面形成的小的附壁血栓本身无害，但如果有高凝状态存在，就有可能使血栓形成加速，从而使冠状动脉闭塞。? ④在疾病开始发作时，血清可的松浓度是下降的，但仍高于基础水平，它可增加血管本身对儿茶酚胺的敏感性，而在直立位时，儿茶酚胺分泌增加，易于使血管发生收缩。由此可见，体位改变对心血管的影响很大。? ?? 提起急性心肌梗死的最早期治疗，人们想到吸氧、用硝酸酯类药物、阿斯匹林等治疗措施，甚至还有人提出溶解血栓疗法，急诊冠状动脉介入治疗等 。 对于急性心肌梗死的患者来说，医生给予患者治疗的开始节点，则是从吸氧开始的。患者绝不会认为，医生让他躺到，是一项治疗措施。在患者的眼中，医护人员递给他的吸氧管，才是一个救命稻草。此时，患者感觉医生在开始治疗啦，吸氧后，患者的焦虑状态和交感神经的兴奋性，可能会明显缓解。故在患者的眼中，吸氧才是急性心肌梗死治疗的开始。有时在处理一些医疗纠纷中，患者也总是把吸氧作为治疗的开始节点。? 临床医师还是注意到给氧后，呼吸困难、焦虑、甚至疼痛均能迅速缓解，这主要是安慰作用的结果。且目前尚未发现小剂量给氧的有害作用，有些资料还表明它可改善心肌功能，缓解焦虑和疼痛，所以在急性心肌梗死中给氧是应当常规使用的。总之，给无缺氧的急性心肌梗死进行氧疗，是一些心理影响在起作用，对患者还是有好处的。? ?  二 诊疗思维的逻辑性 “三段论” 1.急性心肌梗死与恶心呕吐 过去 为什么会出现？ 现在 怎样监护与处理？ 未来 有什么后果？ “记事者必提其要，簒言者必钩其玄” 韩愈 《进学解》 过去 呕吐是迷走神经反射的结果 ，是交感神经耗竭的结果，是吗啡等药物副作用的结果，是冠状动脉再通的标志，是应激性溃疡出血的结果，是颅内压增高的结果。 病理生理推断 下后壁心肌梗死，反射性迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐。 大面积心肌梗死，交感神经兴奋增高，随时间延长，机体代偿机制耗尽，转换为迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐。 药物作用 应用吗啡止