压疮与预防1.ppt

IV 期压疮的创面 评估记录 以上各项评估由当班护士实施，并将评估结果、评估日期等进行记录。 入院压疮风险评估结果记录在首次入院护理评估单“其他”一栏上，其余结果记录在护理记录单或专项记录单上。分值记录格式为：Braden计分总分---分 压疮危险者预防措施建议 难免压疮危险申报 指征： 以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。 申报程序：科室护士长或压疮小组成员根据申报条件向护理部或压疮小组书面报告难免压疮病例，护理部和伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记。 这两套指南中推荐的护理措施和方法,全部以临床证据和专家建议(也有间接证据和其他指南支持)为基础,由903位个人和146个协会/组织(6大洲63个国家的注册理事)参与,历经4年完成,内容涉及了关于压疮的全部主题,为全球临床护理人员提供了规范和系统的压疮管理方法与手段. 分期（NPUAP,2007年） Ⅰ期压疮: Stage I Ⅱ期压疮: Stage Ⅱ Ⅲ期压疮: Stage Ⅲ Ⅳ期压疮: Stage Ⅳ 可疑深部组织损伤期 不明确分期 可疑深部组织损伤期 伤口特点： 局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即使接受最好的治疗，也可能会快速发展为深层组织的破溃。 可疑的深部组织损伤 不明确分期 伤口特点： 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 不明确分期的创面 治疗 病因治疗 在整个治疗期间应彻底去除压迫、恢复血供，直到溃疡愈合。 治疗 局部溃疡的治疗 充分清创 Key point of successful wound care!! 伤口是否成功的关键!! 清创方法 外科清创 机械性清创 酶学清创 化学性清创 自溶性清创 同时使用一种或多种 治疗 控制感染: 必要时全身应用抗生素 处理原则： 早期发现 代谢和营养支持 局部处理： 局部抗菌敷料 脓肿切开引流 非密闭式敷料 治疗 应采用湿性敷料进行伤口清洗、 调节以及促进上皮爬行，必要时清创 如果有必要，则应采用外科整形术 治疗 治疗 药物辅助治疗 改善一般状况 改善营养状态 控制疼痛 确定影响伤口愈合的局部和全身 因素，尽可能消除这些因素 压疮发生率的认识  . 是评价护理质量的主要指标之一。 国内的观点认为压疮是完全可以预 防的，提出压疮的标准为0，尚有说 明：除特殊病人不许翻身外一律不得 发生压疮，带入院者不准扩大。 --林菊英 医院护理管理学【M】.北京：人民卫生出版社，1989.122 压疮发生率的认识 国外护理的观点认为压疮在部分是可以预防的，但并非全部。 如果入院时局部组织已有不可逆损伤，24-48h 就可能发生压疮； 当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。 一般医院的发生率为 2.5%～8.8%，甚至高达 11.6%。 脊髓损伤病人的发生率在 25%～85%，且 8% 与死亡有关。 住院老年人的发生率为 10%～25%。 国内尚无具体发生率的数据 ??  预防—风险评估 有许多的评估工具可以使用。 识别高风险个体的高危因素需要采取的预防措施。 风险评估应当作为临床判断的辅助，使护理措施连续性并能动态性修正 预防措施。 全面的风险评估 用药情况 皮肤评估 移动性 湿度和失禁 营养和疼痛 动态的风险评估 预防—风险评估 评估 各种分级量表均可以用于压疮的危害性评估： Norton分级量表 Braden分级量表 现代压疮风险评估及预防原则 Braden评估表 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受限 明显受限 轻度受限 不受限 潮湿 经常潮湿（如出汗、失禁等） 潮湿但不经常(换体位时要换床单) 偶尔潮湿(每天需加换一次床单) 极少潮湿 (每天只需常规换床单) 活动 只能卧床 坐在轮椅上 只能走