脓毒症的诊治资料.ppt

脓毒症的诊治 一、脓毒症相关概念 感染（infection）:病原性的或潜在病原性的微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔的过程。 菌血症:指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症、真菌血症和寄生虫血症等 一、脓毒症相关概念 全身炎症反应综合征(sistemic inflammatory response Syndrome，SIRS) : 指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎反应。 具备以下2项或2项以上临床表现: T38℃或36℃ HR90次/min R20次/min或PaCO232mmHg 外周血WBC12.0×109/L或4.0×109/L,或未成熟细胞10% 一、脓毒症相关概念 脓毒症（sepsis）:指由感染引起的SIRS,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。 可由任何部位的感染引起，如肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系感染等，尤其是院内感染 G-菌更易导致其发生，约40-60%的G-菌血症和5-10%G+菌血症将发展为严重脓毒症和脓毒性休克 并非所有脓毒症患者都有阳性微生物培养结果，约半数脓毒性休克患者有阳性血培养结果 一、脓毒症相关概念 感染、SIRS、脓毒症关系： 一、脓毒症相关概念 严重脓毒症（severe sepsis） :指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 一、脓毒症相关概念 脓毒性休克（septic shock）: 指在严重脓毒症患者给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。 （是严重脓毒症的一种特殊类型，以伴有组织灌注不良为主要特征） 低灌注状态：表现为（但不局限于）：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍 脓毒症所致低血压：指无其他导致低血压的原因而收缩压90mmHg或较基础血压降低超过40mmHg 脓毒性休克特点：属分布性休克；体循环阻力下降，心排血量正常或增多；肺循环阻力增加；组织血灌注减少 二、脓毒症发病机制及病理生理 细菌内毒素与脓毒症 炎症介质与脓毒症 免疫功能紊乱与脓毒症 凝血功能紊乱与脓毒症 肠道细菌/内毒素移位 基因多态性与脓毒症 三、脓毒症临床表现 全身反应 发热、寒战、心动过速、呼吸加快、 白细胞总数改变 感染表现 血清C反应蛋白或前降钙素增高 血流动力学改变 心排量增多，全身血管阻力降低、氧 摄取率降低 代谢变化 血糖增高、胰岛素需要量增多 组织灌注变化 皮肤灌注改变，尿量减少，血乳酸增高 器官功能不全 尿素氮或肌酐升高，血小板减少，高胆 红素血症等 四、脓毒症诊断标准 感染明确存在 全身情况 炎症指标 血流动力学指标 器官功能不全指标 组织灌注指标 婴幼儿患者脓毒症的诊断标准： 炎症的表现加上感染（伴有高体温或低温：直肠温 度38.5℃或35℃)，心动过速(低温患者可能不出 现)； 并至少有以下器官功能障碍表现之一： 意识改变、低氧血症、血乳酸升高或水冲脉。 ①临床有明确的感染 ②有SIRS的存在 ③收缩压低于90㎜Hg 或较原基础值下降的幅度超过40㎜Hg ，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持 ④有组织灌注不良的表现或有急性神志障碍 五、常用监测指标 临床表现 CVP和肺动脉楔压（PAWP） 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和混合静脉血氧饱和度（SvO2） 血乳酸 组织氧代谢 1、临床表现 组织灌注降低表现：MAP、尿量减少、肤温降低或皮肤花斑、毛细血管再充盈速度减慢、甚至改变 缺点：不够敏感，不能较好反应组织氧合 例如： 尿量：治疗目标：0.5ml/kg/h 利尿剂、补液速度和类型、血管活性药物等可增加尿量 MAP：65-70mmHg：组织灌注不足 液体复苏目标65mmHg 使用血管收缩药可提高MAP，此时灌注仍不足，但血压可正常 CVP和PAWP分别反应右 心室舒张末压和左心室 舒张末压，均是反应前 负荷的压力指标。 CVP8-12mmHg、PAWP12- 15mmHg常作为脓毒性休 克的治疗目标。 3、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）和混合静脉血氧饱和度（SvO2） ScvO2是早期液体复苏重要的监测指标之一，ScvO2反应组织器官摄取氧的状态，能较早的反应病情变化。 一般情况下SvO2的范围在60-80%，在严重脓毒症和脓毒性休克患者，SvO270%提示病死率显著增加。 4、血乳酸 研究表明血乳酸持续升高和APACHEII评分密切相关，当脓毒性休克血乳酸4mmol/L时，病死率高达80%，乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的指标之一