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沥青混合料Word文档.doc
北京正宏兴达试验检测科技有限公司
沥 青 混 合 料 试 验 委 托 书 ZHXD/WT-07
委托编号： □见证 见证记录编号
委托方填写 委托单位： ××× 试件编号：
工程名称： ××× 施工部位 ×××
材料种类及型号： *** 生产厂家： ××× 理论密度： g/cm3
样品数量： 1组 设计油石比： ** 代表数量： 600t 道路等级： ***
所附资料： *** 资料处理方式： □存档 □收回 □其它
要求检测项目：(马歇尔稳定度（包括流值） (沥青用量（油石比） (矿料级配
(密度 □空隙率 □沥青饱和度 □矿料间隙率 □车辙试验 □其他
标准依据：(?沥青路面施工及验收规范?GB 50092-96
(《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011
样品处理方式： (废弃 □回收 □留存 □其它
要求报告格式： □建筑 (市政 □公路 □轨道交通 要求完成时间：
其它方面要求： 接收方填写 样品状态： □符合要求 □偏离：
其它说明的情况： 说明 检测委托书经双方签字后生效，双方各持一份。
检测委托书作为检测和结算的依据，请妥善保管。
委托方凭本检测委托书领取检测报告。
其它需说明的情况： 接收人签字：
电话地址：北京市朝阳区王四营乡
日期： 年 月 日 委托人签字：×××
电话：×××
地址：
日期： 2014 年 * 月 * 日 见 证 记 录
记录编号：
工程名称 ××× 试件名称 沥青混合料 生产厂家 ×× 试件品种 沥青混合料 材料出厂编号 ×× 试件规格型号 ××× 材料进场时间 ×× 材料进场数量 ××× 代表数量 600t 试样编号 001 取样组数 1组 抽样时间 ××× 取样地点 ×× 使用部位
（取样部位） ××× 检测项目
（设计要求） 马歇尔稳定度（包括流值） 沥青用量（油石比） 矿料级配 密度 检测结果判定依据 产品标准 《公路工程沥青及沥青混合料试验规程》JTG E20-2011 验收规范 ?沥青路面施工及验收规范?GB 50092-96 设计要求 抽样人 签字 ××× 见证人 签字 ××× 日期 ××× 日期 ××× 有见证送检章 送检情况 检测单位 北京正宏兴达试验检测科技有限公司 送检时间 ×××
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