急性肾损伤与急性肾衰竭的诊断治疗精要.ppt

预防 最好的治疗 低渗或等渗造影剂 水化 碱化 其它 造影剂肾病 预防 Radiology 1993;188:171－178 KI 1995;47:254-261 Scr 140-220μmmol/L 或 DM 低渗造影剂(优维显, OsM 774，100ml:334元。欧乃派克, OsM 844，50ml:201元) 高渗造影剂 肾功能正常 低渗造影剂＝ 高渗造影剂(泛影葡胺,OsM1940)100ml:119.7元 KI 1995;47:254-261 NEJM 2003;348:491-499 更严重肾功能不全＋ DM 等渗造影剂(威氏派克 OsM 290)100ml:627元 低渗造影剂 造影剂 基本措施 方式 静脉 口服 0.9%盐水 0.45%盐水 预防 Nephron clin pract 2003;93:C29-34（RCT 53, 3.7% vs 34.6%） Arch Intern Med 2002; 162:329-336 (RCT n＝1620， 0.7% vs 2.0%) 水 化 剂量与速度 （推荐） 造影前12hr至造影后12hr 1ml/kg/hr 碱化 1.4%NaHCO3＋生理盐水 生理盐水 (RCT n=119, 1.7% vs 13.6%) 减少氧化自由基，减轻小管损伤 JAMA 2004; 291:2328-2334 预防 碱 化 NEJM 2003;349:1330-1340 MINERVA ANESTESIOL 2004;70:189-191 适用于基础肾功能不全显著者（Scr280μmmol/L） 预防 血液滤过 血液滤过 水化 NDT 1998;13:358-362 A J Med 2001;111:692–698 血液透析≤ 水化 血液滤过 AKI早期诊治的重要性-- 治疗窗的概念 肾小球疾病、肾间质疾病及梗阻性肾病 引起的AKF： --如不及早诊断则失去治疗时机 肾小管坏死引起的AKF： --至今尚无特效治疗措施， 早期去除致病因素、合理支持治疗十分重要 有关ATN干预措施的评价 终点：出现AKI的比例 ，肾功能（Scr或Ccr）受损 〈可能有益〉0.9%Nacl (iv) vs 0.45%（造影剂肾病） 〈可能无益〉甘露醇 〈可能无效或有害〉 袢利尿剂*、多巴胺、心钠素、CCB 终点：死亡率，肾功能恢复 可能无益 袢利尿剂* , IGF-I 可能无效或有害 多巴胺 ,心钠素 ,腺苷 可能有益 大剂量的CVVH vs 小剂量 生物相容性透析膜 vs 非生物相容性 BMJ 2002，4 :Clinical Evidence Search and Appraised 不要指望有效药物治疗ATN * RRT的指征 急性肺水肿 高血钾（K+6mmoL/L） 严重酸中毒(HCO3-13mmoL/L) 无尿2天或少尿4天 BUN21.4mmol/L Scr442?mol/L 高分解 寻找有无短期内逆转的可能性 病情不可逆转则及早透析 尽量选择经济有效的肾脏替代方式 院内发生AKI与重危病人抢救有关(ICU) 与新诊断、治疗技术有关 (移植、造影、介入、抗菌药、 肿瘤化疗) 院内多重感染有关。 这类AKI病情较重、常为多器官衰竭（MOF）、预后较差 院外(社区)发生AKI 与脱水有关?肾前性?ATN 肾后性梗阻 药物性肾损害 感染（如流行性出血热、疟疾、各种胃肠道感染等）及中毒（毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物）有关。 有时可呈人群或家庭发病 ★ 与老龄化有关，慢性肾脏病基础 如何早期诊断AKI病人？ 盯住高危人群 监测血肌酐 血肌酐监测没有得到重视！ 住院病人（27家医