急性肾衰精要.ppt

肾前性与肾性ARF的鉴别 诊断指标 肾前性 缺血性肾性 尿比重 1.018 1.015 尿渗透压（mmol/L） 500 350 尿钠浓度（mmol/L） 20 20 血尿素氮/血肌酐 20 20 肾衰指数 1 1 滤过钠分数 1 1 尿沉渣 透明管型 棕色颗粒管型 肾衰指数：尿钠÷尿肌酐/血肌酐 滤过钠分数：尿钠/血钠÷尿肌酐/血肌酐 *100 尿钠、血钠单位为mmol/L，尿肌酐、血肌酐单位为mg/dl 鉴别诊断 肾后性ARF 突然无尿、腰痛、血尿。 膀胱刺激征、无尿与多尿 交替。 前列腺、盆腔、妇科肿瘤史。 影像学等相关检查。肾图：肾后性分泌段持续升高，15分钟持续不降，补液后不改变。 鉴别诊断 肾实质疾病 肌肉挤压、抽搐史注意横纹肌溶解致急性肾小管坏死 皮疹、发热、关节痛提示药物过敏致急性间质性肾炎。 全身系统症状：SLE、系统性血管炎等。 突发浮肿、血尿、高血压、眼底出血渗出：急进性肾炎、恶性高血压等。 治疗 原则：因多为可逆性，任何手段应注意不加重肾损害，重点在少尿期，有条件尽量透析。 少尿期 控制水钠，量出而入。每日入液量为前一日显性失水量（尿、粪、呕吐物、渗出液、引流液等）和非显性失水量400毫升（皮肤、呼吸道700减去内生水300毫升。）体温升高10C，加100毫升。 治疗 判断指标： 体重每日减轻0.5kg。 血钠130mmol/L 心衰、水肿、高血压。 营养疗法 能量126－188kj（30－45kcal）高渗GS（不少于100g) 、 脂肪乳、优质蛋白质0.6g/kg/d(透析1.0－1.2g/kg/d)、低钠、钾、富含维生素。 高钾血症 限制钾摄入；﹥6.5mmol/L ，心电图QRS增宽时，迅速处理。 * * 急性肾衰竭 (Acute renal failure, ARF) 概述 定义：急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是指由各种原因引起的肾功能损害，在短时间（几小时至几天）内出现血中氮质代谢产物积聚、水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合病征。常伴少尿、无尿，血肌酐、尿素氮进行性上升。是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。 概述 尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。正常成人24小时尿量1000~2000ml，尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。 非少尿型AFR：尿量800ml/d，BUN、Cr进行性升高。 ARF病因 广义分为肾前性、肾性、肾后性。 狭义指急性肾小管坏死（ANT）。 ARF病因 肾前性：各种原因引起血容量绝对或相对不足导致肾小球灌注不足，滤过率下降，不及时纠正可导致肾组织不可逆坏死。 血容量不足（大出血、脱水、休克） 心输出量下降（严重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞、肺动脉高压、肺栓塞） 肾血流低灌注（肝肾综合征、严重感染、脓毒症、过敏性休克、药物） ARF病因 肾后性：尿路急性梗阻如：结石、肿瘤、血块、误扎双侧输尿管、前列腺增生、前列腺癌、尿道狭窄、磺胺、尿酸结晶、凝溶蛋白（多发性骨髓瘤）等。 上述因素解除后，肾功能可望恢复。 ARF病因 肾性：肾缺血、肾毒素。75%发生急性肾小管坏死（ATN)。 细小血管炎：急性、急进性肾炎、SLE、全身坏死性血管炎、过敏性紫癜、溶血性尿毒症综合症、恶性高血压、妊高症等。 急性肾大血管疾病 急性间质性肾炎 慢性肾脏疾病加重 急性肾小管和急性肾皮质坏死 流行性出血热、急性尿酸性肾病 ATN病因 肾缺血 严重创伤、手术、流产、感染、容量不足、循环衰竭、降压药或血管收缩药过量等。 肾毒性 外源性：药物（氨基甙类、二性霉素、甘露醇、造影剂、低右）；有机溶剂；重金属；生物毒素（蛇毒、菇类、鱼胆）。 内源性：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸。 发病机制 肾血流动力学改变 肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。 肾灌注压力不足是ARF的起始因素 肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管滤液返漏和肾小管堵塞，是AR