MM指南-诊断概述.ppt

中国多发性骨髓瘤诊治指南 中国医师协会血液分会 中国多发性骨髓瘤工作组 背景 多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国专家制定了此指南。 定义 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤（ROTI）。 常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等。 骨髓瘤相关性器官或组织损害 诊断标准 凡满足下列任一条件者可诊断为MM： 主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准 ③ ④中之一。 最低诊断标准 （同时符合下列二项） ①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽10%但证实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清+尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤 ②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项） 有症状或无症状MM诊断标准 有症状MM诊断标准: ①符合MM的诊断标准。 ②出现任何ROTI。 分 型 IgG型 IgA型 IgD型 IgM型 IgE型 轻链型 双克隆型 不分泌型 分期 Durie-Salmon分期体系 国际分期体系(ISS) 诊断MM应注意的问题 具体数值的界定是人为的，且骨髓瘤细胞分布常常是不均匀的 把握瘤细胞的生物学特性和疾病本质 生物学上，骨髓瘤细胞表现为单克隆性 临床上，MM具有危害性，造成器官损害--(CRAB)特征 重视形态学在MM诊断中的重要性 注意与相关疾病的鉴别，尤其采用3条次要标准时更应谨慎 浆细胞克隆性的鉴定 蛋白水平: 膜电泳、免疫电泳、免疫固定电泳、sFLC及其比值的改变 细胞水平: 轻链同种型限制性 基因水平：IgH、?、?基因的克隆性重排 鉴别诊断 反应性浆细胞增多（RP）, 骨转移性癌、骨结核的溶骨性病变 其他可以出现M蛋白的疾病 MM与反应性浆细胞增多症的鉴别（1） 原发病 浆细胞数量 根据我院92例RP的骨髓像分析，浆细胞比例最高为20.5%，无一例大于30%，而93例诊断明确的MM中，43.0%患者浆细胞大于30%。 MM与反应性浆细胞增多症的鉴别(2) 浆细胞形态及分布 根据我院资料，浆细胞成堆（≥5个）或成片分布、原始浆细胞的出现、胞核畸形（瘤状突起、哑铃状核、大小悬殊的双核、胞核扭曲折叠等）、核仁增大的多核、巨大核仁等均不见于RP。它们反映了浆细胞的恶性增殖。这些现象虽然非每一例MM所具备，然一旦出现，将是MM的重要佐证。 MM与反应性浆细胞增多症的鉴别(3) 浆细胞岛是指3个或3个以上浆细胞紧密围绕一个网状细胞的特殊细胞群，是免疫反应在形态学上的一种反映。我们观察的92例RP中有79.6%出现浆细胞岛，而93例诊断明确的MM中无 1 例有典型的浆细胞岛。浆细胞岛的出现有助于RP的诊断而不支持MM。 MM与反应性浆细胞增多症的鉴别 (4) 细胞化学反应 MM患者浆细胞的酸性磷酸酶及5ˊ核苷酸酶反应为强阳性，RP为阴性（偶可极弱阳性） 免疫细胞化学反应 MM患者浆细胞CD38+CD56+，CD138+ MM与反应性浆细胞增多症的鉴别（5） M蛋白鉴定 RP患者体液中无单克隆的免疫球蛋白或其片段（M蛋白） IgH基因克隆性重排 MM患者骨髓或外周血可查见IgH基因克隆性重排（阳性率约80%），而RP为阴性。 MM与骨转移性癌、骨结核的溶骨性病变 病例1 女性，56岁，胸痛8年，贫血，Hb 56g/L~78g/L, BM浆细胞4%~9%。M蛋白鉴定IgG,?单克隆， IgG 26g/L~31g/L。多处肋骨破坏，大量胸水，但从未找到癌细胞。在外院诊断MM，经过8次化疗症状无改善。 入我科后体检发现左乳皮肤呈桔皮样改变，活检证实为乳腺癌 MM与骨转移性癌、骨结核的溶骨性病变 病例2 男性，82岁，体检时发现球蛋白升高。M蛋白鉴定IgM,?单克隆， IgM 12g/L~20g/L。BM浆细胞6%~8%。X线摄片示头颅有3处直径约1cm 的缺损。血常规正常。 追问病史，患者3年前曾因硬脑膜下血肿行钻孔减压术。 IgM-MM与巨球蛋白血症的鉴别 溶骨改变 高黏滞综合征 淋巴样浆细胞 肝脾肿大 CD20表达 骨髓瘤浆细胞造成的器官与组织损伤 高血钙(hypercalcemia) 肾功能不全(renal insufficiency) 贫血(anemia) 骨质破坏(bone lesions) 其他：感染、淀粉样病变等 SL