Q-T间期延长(2010学习班)概述.ppt

Q-T间期延长综合征的诊治进展 谢利剑 上海市儿童医院心内科 历史和现状 1957年Jervell和Lange-Nielsen等首先报道了1个LQTS家系，该家系中4个小孩有QT间期延长和晕厥，并伴有耳聋，其中3个小孩猝死，后被称为Jervel-Lange-Nielsen综合征（JLNS），呈常染色体隐性遗传型，少见 1963，1964年Romano和Ward等分别报道了同样具有家族倾向的心脏病，但不伴耳聋，后被称为Romano-Ward综合征（RWS），为常染色体显性遗传型，常见 1985年该类心脏病统一命名为长QT间期综合征 主要内容 LQTS概述 分子遗传学研究进展 发病机制 临床特点 不同基因型的心电图特点 诊断：诊断标准；基因诊断 治疗：常规治疗；基因治疗 概述 LQTS常伴恶性室性心律失常 因尖端扭转型室速、室颤、心室停搏而致晕厥和猝死，不伴心脏体征而易被误诊为癫痫 本报告所指LQTS为家族性肾上腺素依赖性Q-T间期延长，往往有但也不一定有家族史，较少患者有耳聋，心电图显示Q-T间期明显延长，可达0.44－0.76秒；因室速、室颤或心搏骤停而致反复发作性晕厥甚至猝死 获得性（acquired）Q-T间期延长不属于本报告所述范围 分子遗传学进展 根据基因异常类型LQTS被分为以下几种 LQT2型：此型占先天性LQTS的45%，发病的平均年龄为12岁。编码IKr通道蛋白的HERG基因突变，可导致LQT2型患者K+通道数目减少，有的患者也可致通道功能的异常。通道功能异常的患者发生心律失常的风险高于通道数目减少的患者。有研究显示当Irk通道功能受到抑制时，并不一定让动作电位时限延长，而是增加了心肌复极时的离散度 此型患者当声音刺激和情绪激动时更容易诱发心律失常 LQT4定位于4q25-27。该基因非常少见，尚未 被克隆出，编码的性质也不清楚，有待于进一步研究LQT5型:占先天性长QT综合征的3%，突变位于编码Iks通道蛋白β亚单位的KCNE1基因，引起显著的动作电位时限延长和QT间期明显延长 LQT6型：此型患者占先天性LQTS的2%，突变位于21号染色体，编码Ikr通道蛋白β亚单位的KCNE2基因，β亚单位既可与HERG编码的α亚单位形成Ikr通道蛋白，也可与KCNQ1编码的α亚单位组成Iks通道蛋白，因此KCNE2基因突变可由于Iks和Ikr通道功能异常而延长心肌复极时限 发病机制 此病的心电图变化及TdP的发生历来被认为与支配心脏的左、右交感神经的作用不平衡有关 主要是由于左侧交感神经的活动力增强而右侧交感神经的活动力低于正常，心室颤动阈也可能低于正常，故易发生室颤 β-肾上腺素能阻滞剂及左侧星状神经节切除术可使部分患者Q-T间期恢复正常并减少或终止心律失常的发作支持上述理论 大部分病例分居几个家系，显然与遗传有关 TdP发病机制 早期后除极（early afterde polarization，EAD）和触发活动 LQTS患者的主要临床表现和致死原因是TdP，且TdP不能被程序期前刺激诱发和终止，说明TdP不是由于折返性机制引发 目前的实验及临床研究结果已明确，LQT2和LQT3患者动作电位时限（action potential duration，APD）延长，产生EAD及触发活动，诱发TdP,而TdP持续可能是反复的EAD及触发活动和折返激动共同参与 LQT1患者约占全部LQTS患者的50%，但因IKs减低而产生EAD并诱发TdP的实验及临床证据尚不分，LQT1动物模型及TdP发生机制未完全统一 EAD和TdP具有易在心动过缓时发生、可被低钾、低镁所诱发和快速起搏、镁剂治疗有效的特点。此外，其他研究亦发现早期后除极可能与U波形成以及T、U波形态的改变有关。因此，最近不少人认为其为TdP的发生机制 晚期后除极具有可被儿茶酚胺和快速起搏所诱发的特点，从而引起特发性QT间期延长综合征的患者发生TdP 临床特点 年龄：多见于幼儿和青少年，围产期发现者罕见，有或无家族史，个别呈先天性耳聋。不发作时表现与常儿无异 诱因：情绪激动或运动应激时，也可因游戏、大的噪音刺激等为契机而发生 症状：反复发作晕厥，表现抽搐、苍白、发绀、呕吐。用药物治疗或自行终止后表现嗜睡、疲乏、头痛，易被误诊为癫痫 LQTS的典型临床症状是TdP引起的反复短暂性晕厥和心脏性猝死，常无前驱症状 TdP的诱因可能有两个，一是伴QT间期显著延长的心动过缓，二是窦性心动过速加上交感神经张力亢进，且后者常可自行终止 新生儿期早发现，早诊断，并及时治疗可预防发生严重心律失常和猝死，且能及时作家族成员筛查 围产期LQTS可在产前24-40孕周发现胎儿持续心动过缓，心律失常；胎儿或出生后心电图可见Q-T间期延长，反复TdP，间歇性T交替等 随访心