RA-ILD(肺科20151219)概述.ppt

福州市第一医院 徐礼裕 发热、气促、关节痛双肺 多发斑片影 基本资料 患者，男，75岁。以“反复头晕3年，发热、气促1天”于2014-8-19住我院心内科。 3年前出现反复头晕，于我院心内科多次测血压均高180/110mmHg左右，诊断高血压病，予氨氯地平治疗，血压控制尚好。入院前1天发热，体温38.6度，稍活动气促明显，伴干咳，胸闷、无胸痛、咯血等。 既往史：“类风关”病史10余年，不规则口服强的松治疗，近2月膝关节、掌指关节肿痛。冠心病病史3年病史。否认哮喘、慢支病史。查体：T39.2℃，P70次/分，R24次/分，BP170/100mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及较多湿性罗音，未及干罗音。心界左下扩大，律齐，无杂音。双上肢掌指关节红肿畸形，双下肢无水肿。神经系统检查未见明显异常。 基本资料 WBC 6.76*109/L NEU 4.93*109/L RBC4.18*1012/L，HGB109 g/L PCT 0.23 CRP 54.3 mg/L Pro-BNP 1964 pg/ml D二聚体 1.32 ↑ ASO 10.7 IU/ml RF 5.4 IU/ml 肌钙蛋白、心肌酶学正常 肝肾功能，凝血全套正常 心电图正常 实验室及辅助检查 胸部CT（2014-8-19） 心内科诊断及及治疗方案 入院诊断：1、高血压病3级极高危 高血压性心 脏病 急性左心衰； 2、双肺炎；3、支气管扩张伴感染 ；4、类风湿性关节炎。 治疗方案：降血压，降血脂，抗凝 抗感染：莫西沙星，头孢米诺。 西地兰强心，呋噻咪利尿 病情变化 患者头晕有好转，血压控制在150/90mmHg。仍发热体温39℃胸闷、气促加重。2014年8月19日 晚9时，烦躁不安，气促明显，心电监护示：血氧饱和度80%左右。血气(6L/min）：PH7.477 PaO2 52.9mmHg PaCO2 24.3mmHg CRP162.91mg/L 呼吸科会诊 追问病史：患者近1月活动后胸闷、气促，症状进行性加重。 查体：神志清楚，呼吸急促，32次/分，口唇及四肢末端紫绀，双下肺可闻及较多Velcro啰音，未及干罗音。双上肢手指关节红肿畸形，双下肢无水肿。 无创机械通气 实验室及辅助检查 2014年8月20日 WBC 16.6*109/L NEU 15.78*109/L PCT 37.98 CRP 162.9 mg/L Pro-BNP 5993 pg/ml 血气分析(0.8) PH7.446 PaO2 101 PaCO2 28 氧合指数126 血沉 24 mm/h 考虑：1、双肺炎， 2、RA-ILD 转呼吸科治疗 转科后治疗方案 继续予无创机械通气，强心、利尿、降血压处理。 抗感染方案调整为舒普深 3.0 静滴 q8h,莫西沙星0.4静滴 qd, 奥司他韦 75mg bid 抗病毒 ，甲泼尼龙 40mg 静滴 bid 抗炎，耐信保护胃粘膜。 肥达氏反应，外斐氏反应，血常规、CRP、PCT、呼吸道病毒9项、BNP、凝血全套、痰细菌培养、血培养，生化全套、免疫球蛋白IgA、IgG、IgE、IgM，补体C3、C4，HIV。抗核抗体22项，ANCA4项，免疫球蛋白IgG、 IgM、IgG。抗环瓜氨酸肽抗体测定。 痰培养、血培养阴性 抗环瓜氨酸肽抗体测定(Anti-CCP) 500.0 ↑(0-17U/ml) 抗核抗体22项 阴性， ANCA4项 阴性 免疫球蛋白IgG、 IgM、IgG 正常 呼吸道病毒抗体9项 阴性、 肥达氏反应、外裴氏反应 阴性 全腹彩超未见明显异常。 2014年8月21日 WBC 19.4*109/L NEU 18.68*109/L PCT 60.1 CRP 101.75 mg/L Pro-BNP 483 pg/ml 血气分析(0.8) PH7.464 PaO2 81.1 PaCO2 28.7 氧合指数136 实验室及辅助检查 体温降至正常，气促好转 胸部CT（2014-8-19） 胸部CT（2014-8-28） 胸部CT（2014-8-19） 胸部CT（2014-8-28） 舒普深 3.0 静滴 q8h 9天，改q12h 5天；莫西沙星0.4静滴 qd 10天 奥司他韦 75mg bid 5天 甲强龙 40mg bid 5天，改40mg qd 4天，强的松20mg早，15mg晚。 无创机械通气8-24停用改吸氧。 治疗方案调整 胸部CT（2014-9-6） 胸部CT（2014-9-6） 诊治效果 出院诊断：1、双肺炎