RNS中西医结合治疗概述.ppt

难治性肾病综合征的中西医治疗 难治性肾病综合征（RNS）是肾病综合征（NS）的一种特殊而较常见的类型，约占原发性NS30%～50%，临床治疗最为棘手，若长期得不到有效的控制，最终发展成为肾衰竭。因此制定合理有效的治疗方案，对于延缓其肾功能恶化具有重要的意义。临床实践证明中西医结合治疗RNS，其疗效既优于单独的西医治疗，也优于单独的中医治疗。虽然目前尚未有成熟的治疗方案，但临床上已凸显出潜在的优势。 RNS的定义 RNS的原因 RNS的治疗 RNS的定义 RNS目前国内外尚无统一的定义，一般认为其诊断应符合NS 诊断标准且具备以下任何情况之一： 激素依赖：指用激素治疗后，尿蛋白能显著减少甚至转阴，但在激素减量过程中(尚未达到维持剂量) NS又复发者，再加大激素剂量仍然有效； 激素抵抗：指足量激素(成人1mg/kg.d强的松，儿童1.5～2mg/kg.d强的松) 治疗8～12周无效的NS患者； 激素不耐受：指患者因活动性消化性溃疡、结核、肝炎和糖尿病肾病等原因不能耐受激素不良反应的NS患者； 反复发作：指NS患者经治疗缓解后半年内复发2次以上，或1 年内复发3次以上者。 RNS的原因 激素治疗不规范：激素初始剂量不足、减量过快或激素维持时间不够； 激素使用方法不当：重度浮肿及肝功能异常患者口服激素，因生物利用度差而使激素治疗不敏感，或者药物之间的相互作用，增加激素排泄率； 难以治疗的原发病：糖尿病肾病、脂蛋白肾病、乙肝病毒相关性肾炎、艾滋病毒相关性肾炎、肿瘤相关性肾病等，多为RNS； 基因突变：近十年来的研究发现，约５％～２０％的激素抵抗型NS存在某些基因突变,因基因突变可导致肾小球足细胞的Nephrin蛋白、Podocin蛋白及骨架蛋白辅助蛋白4异常。 RNS的治疗 西医治疗 一般治疗：充分休息，高热量、限盐限水、适量优质蛋白质饮食。 对症治疗：包括利尿消肿、降低血压、降脂和抗凝等。 利尿时要注意低血容量、血栓形成、高尿酸血症、电解质紊乱等不良反应，顽固性水肿，必要时可予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆扩容后利尿； 控制高血压主要以血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）为主，其不仅可控制高血压，且可通过多种机制改善肾功能，降低尿蛋白（30%～50%）； 对于高脂血症明显的患者，应给与他汀类或贝特类药物治疗，避免两类药物联用，以免会出现严重横纹肌溶解和肝功能损伤。 对于血浆白蛋白小于20g/L 的NS患者，应予肝素或低分子肝素、华法令等抗凝治疗；或予以血小板解聚药潘生丁、阿斯匹林等；必要时可予以抗纤溶药物尿激酶、链激酶、水蛭素等。 激素或免疫抑制剂治疗 激素的标准疗法 甲基强的松龙(MP)冲击疗法 适应症：对于激素的标准疗法难以奏效的RNS，多采用MP冲击治疗。 用量及用法：MP 15～30mg/kg加5%葡萄糖100～200ml静点1～2小时，每日或隔日一次，3次为一疗程，一周后再用第二疗程，两疗程之间予以强的松口服，一般用2～3个疗程。或者应用意大利学者Ponticelli治疗特发性膜性肾病的治疗方案。 细胞毒药物和免疫抑制剂 环磷酰胺（CTX）：多中心的临床试验已经证实CTX能增加激素治疗NS的缓解率,并使部分常规激素治疗无效的RNS临床得到缓解或好转。多用于激素抵抗和常复发性RNS。常规用法：2 mg/Kg/d，分2次服用，或CTX200mg加生理盐水100ml静点，隔日一次，累计量9～12g；冲击疗法：CTX600～1000mg（或10mg～15mg/kg）加生理盐水500ml静点，每月一次，累计量9～12g；常见副作用：骨髓抑制，性腺抑制、肝功能损害及出血性膀胱炎。 氮芥：因副作用较大，目前临床很少用，但对CTX无效时仍推荐使用。方法：由1mg开始，每隔一日递增1mg，至5mg后不再增加，改为每周2～3次，总量累计1.5mg～2mg/kg。用药前可先用镇静及止吐药,注射后应用5%的GS 100～200ml冲冼血管以防止发生静脉炎。 苯丁酸氮芥（CHL）：毒性较氮芥小，但疗效差已少用。但也有认为CHL与CTX药理作用相似，效果同样可靠。一般2mg tid（或0.1mg～0.2mg/kg.d），共用3个月。 副作用：骨髓抑制、精子缺乏等。 环孢素A（CsA）：作为二线药用于激素和CTX或CHL无效的RNS。剂量： 2mg～ 5mg/kg.d，分两次口服，服药2～3个月后缓慢减量，共服半年左右。该药治疗缓解后容易复发，主要副作用为肝肾毒性等。 他克莫司（FK506）：治疗RNS与CsA的疗效相当。成人起始量为0.1mg/kg.d ，血药浓度保持在5～15ug/L，诱导缓解疗程为12周，如NS缓解，尿蛋白转阴