15.8疑难病例讨论概述.ppt

疑难病例讨论黄 芳骨伤Ⅲ病区 病历摘要 王勇，男，35岁， 2015 – 05 - 21不慎自8楼摔伤，左侧肢体着地 入院查体：生命体征稳定； 头部、胸部、背部、左前臂及左大腿见多处皮肤擦伤，颞顶部明显肿胀，头部见长约1cm裂口，左肘部见长约2cm裂口，双肩背部疼痛，左胸部疼痛，胸廓挤压征（+），左腕部肿胀，活动时疼痛，腹部轻压痛，无明显反跳痛，腰部压痛，左髋部肿胀，骨盆挤压征(+),左髋部活动疼痛，四肢血运、感觉可，足踝活动良好。 头部CT（2015-5-21?我院）示左颞顶部头皮血肿。 颈椎CT（2015-5-21?我院）示左侧颈部软组织肿胀、积气。 胸部CT示1.双侧肩胛骨骨折，肋骨多发骨折。2.左侧肺挫伤，左侧液气胸（肺组织压缩约30%）。3.颈胸壁软组织肿胀、积气。 上腹部CT（2015-5-21?我院）示脾挫伤可能。 下腹部骨盆CT（2015-5-21?我院）示左侧髂骨翼、髋臼、耻骨上下支粉碎性骨折并软组织肿胀。腰2左侧横突骨折。 诊断： 双侧肩胛骨骨折 左侧髂骨翼骨折???????? 左侧髋臼骨折 左侧耻骨上下支粉碎性骨折 腰2左侧横突骨折 胸外伤：多发肋骨骨折??左侧液气胸?肺挫伤?创伤性湿肺 脑外伤?头皮裂伤?头皮血肿 闭合性腹部损伤 失血性休克 治疗过程 请心胸外科、泌尿外科、神经外科、中心ICU会诊后转入ICU 予以锁骨下动脉穿刺，尿管，胸腔闭式引流、左胫骨结节牵引 于2015-05-26病情稳定后转回骨四科 2015-05-29发现高血糖，予以胰岛素调整 治疗过程 2015-05-31进行术前讨论 双侧肩胛骨骨折，右侧肩胛骨、左髂骨骨折对位对线可，可不予手术； 左肩胛骨粉碎性骨折、左桡骨远端粉碎性、左髋臼粉碎性骨折需手术复位固定， 手术 2015-06-01 左肩胛骨骨折切开复位钢板内固定术+左桡骨骨折切开复位钢板内固定术+左髋臼骨折切开复位钢板内固定术+左髂骨骨折切开复位钢板内固定术 转科情况 2015-06-25骨折内固定术后第25天转我科治疗：全身多处骨折并多发软组织损伤，胸部胸带外固定，胸廓挤压试验阳性，左胫骨、髋部、肩胛、前臂手术切口已拆线，左前臂石膏托外固定在位，左腕部压痛，左腕关节畸形，左手部皮肤发红，左手各指关节僵硬，活动受限；左肩关节活动受限，前屈约30°，外展约73°，左肩关节周围压痛；左髋关节活动受限，左髋关节屈曲约60°，外展约15°，余关节活动良好，双下肢未见明显肿胀，四肢末梢血运、感觉良好。 2015-07-23查骨盆CT+左腕关节CT示： 药物治疗 护肝 营养神经 降糖 活血通络 促进骨代谢 补钙 物理疗法 电子生物反馈治疗 关节粘连松解治疗 中药外敷 电子经皮刺激 斜板床站立训练 其他治疗： 持续胸带固定（6.25-7.25） 左上肢支具固定（6.25-7.10） 严格卧床休息，指导同轴翻身（6.25-8.4） 床边行坐立训练 目前情况（6.1-8.4） 康复评定：左肩、腕、髋关节（左腕关节活动度:掌曲40°-0°-背曲30°、桡偏30°-0°-尺偏-10°、旋前90°-0°-旋后10°；左肩关节活动度前屈60°、外展80°、内旋60°、外旋0°，后伸不能；髋关节屈100°-105°屈曲位，内收15°、外旋25°、伸直位、外旋40°、内旋25°、后伸20°） 护理问题 疼痛-----与骨折手术及关节僵硬有关 躯体活动障碍-----骨折 焦虑------担心预后 潜在并发症-----下肢静脉血栓、废用综合症、泌尿系感染 有皮肤完整性受损的危险-----长期卧床，局部组织受压 便秘-----长期卧床，肠蠕动减慢 康复知识缺乏----缺乏康复锻炼的配合 依从性差------角色改变（自卑、疼痛、焦虑） 讨论 患者依从性差的护理？ 病人依从性定义 病人的行为（如吃药、饮食、治疗）与医嘱一致 骨折患者的依从性 依从性四个方面 分析-------依从性降低原因? 心理因素：很多患者由于担心自己的病情会增加家庭负担、引起亲人漠视等等容易产生焦虑、急躁、悲观等不良心理，加上住院期间需要床上排便而引起患者产生自卑心理，大大降低了依从性；其次是由于疼痛的刺激而降低了依从性，尤其是在治疗初期的时候疼痛往往比较剧烈，对患者的正常活动和生活质量都造成了严重影响，降低了护理依从性；最后是由于不习惯床上床上大小便，加上很多患者对医疗知识的缺乏，对治疗没有引起足够的重视，从而降低了卧床休息的依从 影响病人依从性的因素 治疗方案及知识 态度和信念 球衣的条件 医务人员的业务素质及形象 家庭支持 社会人文学因素 不依从的后果 并发症多 费用增多 反复住院 怀疑诊断 产生耐药性 动摇医、护、患信心 讨论------治疗的依从性 循序渐进 持之以恒