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社区获得性肺炎 闫凌丽 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 CAP临床诊断依据 1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛。 2、发热。 3、肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4、WBC10*109 /L或4*109 /L,伴或不伴细胞核左移。 5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。 CAP临床诊断依据 以上1-4项中任何1项加第5项 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后 可建立CAP的临床诊断。 CAP的病原学诊断 病原体检测标本和方法 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理 检测结果诊断意义的判断 表1病原体检测标本和方法 BALF:支气管肺泡灌洗液 PSB:防污染毛刷 PPD:结核菌素纯蛋白衍生物 PCR:聚合酶链反应 FA:荧光抗体染色 IFA:间接荧光抗体法 ELA:酶免疫测定法 KOH:氢氧化钾 HE:苏木精-伊红染色 GMS:Gomori乌洛托品银染色 CF:补体结合试验 MIF:微量免疫荧光试验 LA:乳胶凝集试验 ELISA:酶联免疫吸附试验 当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时,痰培养的结果将更可靠。 尿抗原检测是诊断Ⅰ型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法,常应用EIA法或免疫层析法;+:阳性;—:阴性。 痰细菌学检查标本的采集 尽量在抗菌药物治疗前采集标本。 嘱患者先行漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取脓性痰送检。 无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸入导痰。 真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本;对于通常细菌,要先将标本进行细胞学筛选。 对于厌氧菌、肺孢子菌,采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。 痰细菌学检查标本的送检 尽快送检,不得超过2h。延迟送检或待处理标本应置于4℃保持(疑为肺炎链球菌感染不在此列) 保持的标本应在24h内处理。 痰细菌学检查标本实验室处理 挑取脓性部分涂片作革兰染色,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10个/低倍视野,多核白细胞25个/低倍视野,或二者比例1:2.5) 以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基,必要时加用选择性培养基或其他培养基 用标准4区划线接种作半定量培养 涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 检测结果诊断意义的判断 确定 有意义 无意义 检测结果诊断意义的判断确定 ①血或胸液培养到病原菌; ②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原体浓度≥105CFU/ml(半定量培养++),BALF标本104CFU/ml(+~++),防污染毛刷或防污染BALF标本103CFU/ml(+); ③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌; 检测结果诊断意义的判断确定 ④血清肺炎支原体、肺炎衣原肺、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低),同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合实验)≥1:64,肺炎衣原体抗体滴度(微量免疫荧光实验)≥1:32,嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法)≥1:128; ⑤嗜肺军团菌Ⅰ型抗原检测(酶联免疫测定法)阳性; ⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低); ⑦肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法)阳性(儿童除外)。 检测结果诊断意义的判断有意义 ①合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++) ②合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌) ③3d内多次培养到相同细菌 检测结果诊断意义的判断有意义 ④血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法) ⑤血清嗜血军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1:1024 检测结果诊断意义的判断无意义 ①痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等); ②痰培养为多种病原菌少量(+++生长); ③不符合“确定”和“有意义”中的任何一项。 病原学诊断方法的选择 (1)门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查,只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。 (2)住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者,均应进行诊断性胸腔穿刺,抽取胸腔积液行胸腔常规、生化及病原学检查。 病原学诊断方法的选择 (3)侵
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