2013七年制肠结核概述.ppt

肠结核（Intestinal tuberculosis） 天津医科大学总医院消化科 张洁 定义与流行病学 肠结核（Intestinal tuberculosis, T.B）： 结核分支杆菌引起的肠道特异性感染 世界卫生组织：结核病的死亡率呈上升趋势： 非洲区50％ 美洲区(除外美国和加拿大)23．6% 东南亚区33．3％ 欧洲区37．5％。 近一次全国结核病流调结果显示：全人口感染率为44．5% ，0～14岁儿童：感染率为0．9％ 病因和发病机制 致病菌：人型分枝杆菌／少数为牛型分枝杆菌 经口传播，开放性的肺结核/喉结核 血行播散：粟粒性结核 病因和发病机理 病 理 分型： 溃疡型 增生型 混合型（溃疡+增生型） 病 理 溃疡型结核： 病 理 增生型结核： 病变局限在回盲瓣、升结肠/回肠末端， 大量结节肉芽肿和纤维组织增生， 局部肠壁增厚、僵硬/瘤样肿物突入管腔 临床表现 腹痛：右下腹、隐痛或钝痛 腹泻与便秘交替：溃疡型结核的主要临床表现；增生型结核以便秘为主 腹部肿块：右下腹、固定、中等质地 全身症状和肠外结核的表现：全身毒血症状常见于溃疡型结核，增生型结核病程长、全身症状较好。 T-SPOT T细胞斑点检测： 应用特异性抗原为刺激源，应用酶联免疫斑点技术诊断结核 感染TB后，体内长期存在抗原特异性的记忆的T细胞，再次遇到抗原刺激时，迅速活化，产生γ-干扰素 检测TB灵敏度、特异性达到94% T-spot (+) :不可以判断结核，最好是抗酸染色 T-spot (-)：可以排除结核 实验室和其他检查 X-ray：并发肠梗阻时要慎重 钡餐 钡灌肠 病变累及结肠者 X线跳跃征：溃疡型肠结核时，病变肠段排空快，充盈不佳，病变上方/下方充盈良好，病变肠段粘膜粗乱，狭窄梗阻 结肠镜检查 回盲瓣：粘膜充血、水肿溃疡形成： 环形/ 鼠咬型， 病理活检： 干酪样坏死/分枝杆菌 诊 断 中青年患者，有肠外结核史（肺结核） 临床表现：腹痛、腹泻、右下腹压痛，不明原因的肠梗阻，T.B中毒症 X线：回盲部跳跃征，溃疡 结肠镜：回盲部的粘膜炎症、溃疡、息肉（活检：干酪样坏死肉芽肿） PPD：(++++) 抗结核试验治疗：2~6周有效 鉴别诊断 Crohn’s病： A）无肠外 T.B B）缓解与复发倾向 C）X线：以回盲瓣为主， 其他肠断也有受累 D）可并发：肠瘘或肛门直肠周围病变 E）抗结核治疗无效 F）剖腹探查 鉴别诊断 2. 右侧结肠癌： A）年龄大40岁，无结核中毒症状， B）X线：钡剂充盈缺损，病变局限在 结肠， C）结肠镜活检 3.阿米巴或血吸虫样肉芽肿： A）相应感染病史 B）脓血便，便培养：发现病原体 鉴别诊断 4. 其他 A）肠恶性淋巴瘤 B）以发热为主的：肠伤寒 病例 男性，19岁，主诉：上腹胀痛不思饮食1个月收住院。 发热10天，体温在38.0度左右，每天进食月100~150g，消瘦，乏力，行走困难。大便3~4天1次，量少。 PE：T：38.0~38.5，R：24次/分，双肺呼吸音清，腹部饱满，压痛，右下腹痛明显，偶有肠型 结肠镜：3次进镜阻力，分别到达30cm,50cm和60cm。肠腔内大量大便 治 疗 休息与营养 抗结核药物治疗：早期、规律，足量，联合，全程 异烟肼（INH, H） 利福平（RFP，R） 吡嗪酰胺（PZA，Z） 乙胺丁醇（EMZ, E） 链霉素（SM, S） 结核病临床诊疗指南 肺外结核化疗方案 2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR 抗结核药物的不良反应：为肝、肾损害 化疗中必须严密观察肝、肾功能 结核病防治的新进展 利福布汀、氟喹诺酮类(如环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星)、羟氨苄青霉素与克拉维酸复合剂等 治 疗 3. 对症治疗：腹痛，入量不足的 纠正电解质紊乱 4. 手术：A）完全性肠梗阻 B）急性穿孔/慢性穿孔瘘管 形 成，内科治疗无效 C）肠道大出血治疗无效